Аппарат для определения местоположения апекса и витальности пульпы Elements Diagnostic, с… — инструкция и характеристики, РУ ФСЗ 2009/03616 | TenderMatch

Аппарат для определения местоположения апекса и витальности пульпы Elements Diagnostic, с принадлежностями — инструкция и характеристики

РУ: ФСЗ 2009/03616 от 30.01.2009 · класс риска 2а

Производитель: "Ормко Корпорэйшн, также осуществляющая деятельность под названием СайбронЭндо" (Соединенные Штаты)

Вид изделия: Апекслокатор эндодонтический

Автоматически отфильтрованный фрагмент инструкции по применению (страницы, где похоже, что есть таблица технических характеристик) — не полный документ. Карточка РУ на портале Росздравнадзора →

Открытые закупки, где изделие проходит ТЗ

Сейчас открытых закупок, где изделие полностью проходит ТЗ, нет; список обновляется каждый день.

Построчная сверка ТЗ с характеристиками этого изделия и все закупки под ваши товары — в кабинете, 7 дней бесплатно.
Попробовать бесплатно

Текст инструкции: технические характеристики

--- стр. 2 ---
«УТВЕРЖДАЮ» / “APPROVE”
Ormco Corporation also trading as SybronEndo
12^'О PtLüûu£-rr S с i  7*11  w/ /V
(допжность/position)
(имя/ji.
(подпись/signature)
« ¿> » 2016 Г .
«день» месяц (цифрами) / «day» month (numerals)
М.П. /Stamp
Аппарат для определения местоположения апекса 
и витальности пульпы Elements Diagnostic
Инструкция по применению
MAWUMCTURER
Производитель:
Ormco Corporation also trading as SybronEndo
1332 South Lone Hill Avenue Glendora, CA 91740 USA (США) 
www.kerrdental.com
Для Российской Федерации


--- стр. 3 ---
Оглавление
1. Сведения о компании..................................................................................................................................2
2. Описание и компоненты продукта.............................................................................................................3
3. Показания к применению............................................................................................................................4
4. Противопоказания........................................................................................................................................4
5. Возможные побочные эффекты................................................................................................................4
6. Предупреждения и меры предосторожности...........................................................................................4
7. Порядок использования...............................................................................................................................5
8. Технические характеристики....................................................................................................................10
9. Условия транспортировки.........................................................................................................................11
10. Условия и срок хранения.........................................................................................................................12
11. Инструкции по очистке и стерилизации................................................................................................12
12. Требования к защите окружающей среды............................................................................................12
13. Маркировка изделия (этикетки).............................................................................................................12
14. Утилизация................................................................................................................................................13
15. Список стандартов, применимых к медицинской продукции.............................................................13
16. Гарантия....................................................................................................................................................13
17. Ответственный уполномоченный в России..........................................................................................14
Для Российской Федерации


--- стр. 4 ---
1. Сведения о компании
Производитель
Ormco Corporation also trading as SybronEndo
1332 South Lone Hill Avenue Glendora, CA 91740 USA (США)
WWW. kerrdental .com
Место производства
SDS de Mexico S. de R.L. de C.V.
Circuito Sur Num. 31, Parque Ind. Nelson
Mexicali, B.c. C.p., Baja California, Mexico 21395 (Мексика)
2. Описание продукта
Название продукта: Аппарат для определения местоположения апекса и витальности пульпы 
Elements Diagnostic
Область применения: Аппарат Elements Diagnostic представляет собой эндодонтическое 
устройство диагностики с питанием от батареи, которое предназначено для использования в 
одном из двух режимов, «V» — в качестве пульптестера для проверки витальности зуба 
(передача через зуб импульсного сигнала слабого тока и переменного напряжения) или «А» — в 
качестве апекслокатора для обнаружения апикального отверстия корневого канала (с 
измерением импеданса в корневом канале) во время лечения корневого канала.
Рис.1
Описание Номер по каталогу Элемент
Соединительный провод Elements 
Patient Lead Cord w/o Satellite без 
разъема для подключения к 
вспомогательному дисплею Satellite
973-0304 F (рис.1)
Загубник (пассивный электрод) Lip Hook 
(5 - pack) 973-0313 Е (рис.1)
Файл-клип File Clip (активный) 973-0310 А (рис.1)
Зонд для проведения 
элекроодонтометрии зубов под 
коронками в области бифуркации 
Bifurcated Probe
973-0307 В (рис.1)
Для Российской Федерации


--- стр. 9 ---
Вспомогательный дисплей Satellite
На вспомогательном дисплее отображаются аналогичные показания, что и на графическом. 
Светодиодные индикаторы загораются при прохождении эндодонтического инструмента по каналу. 
Каждый сегмент соответствует 0,2 мм. Например, если эндодонтический инструмент проходит с
0. 4.мм (от апикального отверстия) до 0,3 мм, соответствующий светодиодный индикатор будет 
гореть тускло, далее он будет гореть все ярче до достижения расстояния 0,2 мм. Когда 
эндодонтический инструмент достигнет отверстия, загорится нижний зеленый светодиодный 
индикатор, имитирующий полосу Apex (верхушка корня зуба) на графическом дисплее. Если 
эндодонтический инструмент проходит дальше апикального отверстия, светодиодные индикаторы 
в верхней и нижней части вспомогательного дисплея будут загораться попеременно.
После достижения апикального отверстия эндодонтический инструмент извлекается на 0,5 мм из 
апикального отверстия, при этом загорится зеленым соответствующий светодиодный индикатор.
Указания по использованию режима апекслокатора
ПРИМЕЧАНИЕ. Режим апекслокатора следует использовать лишь как дополнение к  
стандартным эндодонтическим процедурам. Хотя применение аппарата может уменьшить  
число требуемых рентгенограмм, необходимо сделать изначальную рентгенограмму для  
оценки рабочей длины. При толковании результатов крайне важна клиническая оценка,  
включающая знание структуры корневого канала.
1. Удерживая штепсель кабеля вспомогательного дисплея за рифленую часть, совместите 
красные точки и аккуратно вставьте штепсель в разъем в передней части устройства. При 
подключении или извлечении кабеля держитесь за рифленую часть кабеля.
2. Вставьте разъем провода Patient Lead Cord в соответствующее гнездо вспомогательного 
дисплея Satellite.
3. Соедините зонд для области бифуркации или файл-клип с проводом Patient Lead Cord.
4. Включите устройство, нажав кнопку C D .
5. Убедитесь, что на устройстве отображается индикация Apex (верхушка корня зуба) в правом 
верхнем углу, что указывает на режим апекслокатора. Если этой индикации нет, нажмите кнопку 
для включения этого режима.
6. Расположите загубник на губе пациента. Для надлежащего функционирования необходимо 
обеспечить прямой контакт слизистой оболочки и загубника.
7. Убедитесь, что устройство работает надлежащим образом, коснувшись концом зонда десны. 
Изображение на дисплее должно измениться.
8. Коснитесь зондом для области бифуркации эндодонтического инструмента, находящегося в 
канале или подключите к нему файл-клип.
9. Во время соприкосновения, в нижней части цифрового дисплея будет отображаться небольшая 
полоса.
10. Перемещайте эндодонтический инструмент в апикальном направлении, пока на цифровом 
дисплее не отобразится «0,0», при том на графическом дисплее отобразится упор 
эндодонтического инструмента и черная полоса Apex (верхушка корня зуба). Примечание. 
Устройство очень чувствительно и реагирует на самые минимальные изменения положения 
эндодонтического инструмента.
11. Извлеките эндодонтический инструмент приблизительно на 0,5 мм для достижения 
констрикции. При извлечении отобразятся сегменты ©. По достижении констрикции будет мигать 
весь символ.
12. Установите необходимую рабочую длину, отрегулировав положение силиконового 
ограничителя эндодонтического инструмента.
13. По окончании соприкосновения, на цифровом дисплее отобразятся два тире, а значок 
эндодонтического инструмента исчезнет.
Поиск и устранение неисправностей работы в режиме апекслокатора
Для устранения неустойчивых измерений выполните следующие действия.
• Убедитесь, что загубник полностью касается слизистой оболочки пациента.
• Проверьте все подключения.
• Убедитесь, что устройство включается автоматически при замыкании цепи.
Осущите канал бумажным штифтом для повышения точности в следующих случаях.
• Чрезмерная проводящая жидкость образует проводящий мост между каналами, с 
металлической пломбой или коронкой.
Другие проблемы, на которые следует обратить внимание.
Для Российской Федерации


--- стр. 10 ---
• Убедитесь, что диаметр эндодонтического инструмента подобран правильно. Неправильно 
подобранный размер и диаметр эндодонтического инструмента могут привести к тому, что 
укороченный инструмент не достигнет верхушки апикального отверстия или выйдет за 
апекс.
• Если верхушка корня зуба больше 0,40 мм, констрикция может быть недостаточной для 
обеспечения точных показаний.
• Разрежение кости или пародонтальной связки (на что указывает просветление на 
рентгенограмме) может стать причиной неточных показаний.
• Если батарея разряжена, подключите устройство к сетевой розетке
• Контакт эндодонтического инструмента или зонда с металлической пломбой станет 
причиной заземления цепи, что приведет к неточному отображению верхушки корня зуба.
• Если канал слишком сухой, введите NaOCl в апикальную половину канала.
Инструкции по использованию режима сканера витальности (VS)
Цифровой дисплей базового блока
Значения отклика витальности лежат в диапазоне от 1 до 80 мкА. При достижении максимального 
значения 80 мкА, будет мигать цифровой дисплей до окончания соприкосновения.
Графический дисплей базового блока
При замыкании цепи под цифровым дисплеем будет отображаться небольшая горизонтальная 
полоса до разрыва цепи. Вертикальная полоса соответствует значению отклика.
Вспомогательный дисплей Satellite
Вспомогательный дисплей имитирует изображение графического дисплея. Верхний сегмент 
светодиодов указывает на замкнутую цепь.
Указания по использованию режима сканера витальности
1. Удерживая штекер кабеля вспомогательного дисплея за рифленую часть, совместите красные 
точки и аккуратно вставьте штекер в разъем в передней части устройства. При подключении или 
извлечении кабеля, держитесь за рифленую часть кабеля.
2. Вставьте разъем провода пациента Patient Lead Cord в кабельный разъем вспомогательного 
дисплея.
3. Присоедините стандартную или миниатюрную насадку Crown Test Probe к проводу пациента 
Patient Lead Cord.
4. Включите устройство, нажав кнопку CD.
5. Убедитесь, что на устройстве отображается индикация «витальность» в правом верхнем углу, 
что указывает на режим сканера витальности. Если этой индикации нет, нажмите кнопку для 
включения этого режима.
6. Отрегулируйте силу воздействия с ломощью кнопок панели Во время работы это значение 
можно изменять.
7. Расположите загубник на губе пациента. Для надлежащего функционирования необходимо 
обеспечить прямой контакт слизистой оболочки и загубника.
8. Осушите проверяемый зуб.
9. Опустите кончик насадки в небольшое количество гелеобразной зубной пасты или местного 
анестетика и прислоните к зубу. Не касайтесь десны.
10. Во время контакта, до окончания соприкосновения, под цифровым дисплеем будет 
отображаться небольшая горизонтальная полоса.
11. Поддерживайте контакт с зубом, пока пациент не почувствует пульсирующее давление, тепло 
или покалывание. В конце раздела имеется таблица с нормальными значениями отклика.
12. Если контакт прерван и восстановлен в течение 1 секунды, проверка продолжится без сброса. 
Эта функция позволяет избежать случайного сброса при мгновенной потере контакта. 
Устройство сбрасывается через 1 секунду после потери контакта, что позволяет быстро 
проверить несколько зубов.
Отклик на проверку
Нормальные значения отклика витальных зубов на проверку:
Передние зубы 10-40 мкА 
Премоляры 20-50 мкА 
Моляры 30-70 мкА
Для Российской Федерации


--- стр. 11 ---
Эти значения не являются абсолютными, поэтому они могут отличаться для различных пациентов.
Примечания и советы по использованию сканера витальности
• Устройство активируется автоматически при контакте насадки и зуба. Благодаря этому, к 
пациенту применяется изначально малое значение выходной мощности.
• Начните проверку с зубов, находящихся рядом с необходимым зубом, для обеспечения 
сравнительных результатов.
• Миниатюрный зонд Crown Test Tip позволяет получить доступ к зубу под нижним краем 
керамической коронки.
• Малое сопротивление металлических пломб приводит к получению результатов, которые 
значительно ниже, чем у природного материала зубов.
Поиск и устранению неисправностей работы в режиме сканера витальности
Ложноотрицательные результаты возникают, если витальный зуб не дает отклика до достижения 
максимального значения витальности 80 мкА.
Это может произойти по следующим причинам.
• Влага на поверхности зуба. Ложноотрицательных результатов можно избежать, просушив 
зуб
• Металлическая пломба касается цемента корня зуба.
• Сильная кальцификация пульпарных тканей.
• Незрелые верхушки корня зуба.
• Серьезное повреждение зуба.
• Прочие условия вследствие утрачивания нервного отклика.
Ложноотрицательные результаты возникают, если воздействие оказывается на омертвелый зуб 
пациента.
Это может произойти по следующим причинам.
• Пациент чувствует стимуляцию зуба, который находится рядом с необходимым зубом для 
проверки.
• Пациент чувствует пародонтальную невральную стимуляцию вместо пульпарной 
невральной стимуляции. Пародонтальный отклик довольно сильно отличается от 
пульпарного отклика. Сравните ощущения воздействия на зуб, который проверяется на 
витальность, с помощью прямой стимуляции корневой оболочки зуба до проверки 
витальности.
8. Технические характеристики
Базовый блок Вес: 0,9 кг
Размеры В X Ш X Г: 42 X 96 X 107 мм
Вспомогательный
дисплей
Вес: 0,05 кг
Размеры ВхШхГ: 17х54х65мм
Экран дисплей ЖКД
размер В X Ш: 83 X 53 мм
диапазон показаний:
в режиме апекслокации -  от 3 мм до апекса, до 0.5 мм за пределами апекса 
в режиме сканера витальности -  от 1 до 80 мкА
Предохранитель модель 8М0050Р-2
рабочее напряжение - 60 В пост, тока
ток прерывания -10 А
Блок питания перезаряжаемый батарейный блок, никель-металлогидридный 
5 элементов — 1650 мАч.
ВЫХОД: 24 В пост, тока / 625 мА, ВХОД: 100-240 В перем. тока
Изолируйте источник питания пост, тока от напряжения в сети, направляющего или настенного 
трансформатора.
Для Российской Федерации


--- стр. 12 ---
Классификация: IEC 601-1, класс 2, контакт с пациентом 
Режим работы: IEC 601-1, непрерывная работа
Степень безопасности применения в присутствии воспламеняющейся анестезирующей смеси: 
устройство не подходит для использования в присутствии смеси воспламеняющейся с воздухом, 
кислородом или закисью азота.
9. Условия транспортировки
Температура От-10°С (14“F) до 40°С (104°F)
Относительная влажность 10-95%
Атмосферное давление 500-1400 гПа
Упаковка
Упаковка Размеры
Белая картонная 
коробка
Ширина 330 мм
Глубина 279 мм
Высота 152 мм
Символы на упаковке
RxOnly Только по рецепту врача
ша № по каталогу
ш Серийный номер
ш й Производитель
Дата производства
С€оом
Соответствие Директиве по медицинским приборам 
93/42/ЕЕС
В том числе ЕМ 60601-1 и ЕМ 60601-1-2
licTsm Уполномоченный представитель в Европе
Знак С8А с индикатором «сС/из» для сертифицированной 
продукции
А Внимание! Перед использованием прочтите руководство
о
Ознакомьтесь с сопроводительной документацией
И
Верх
X Осторожно, хрупкое
Т
Беречь от влаги
Ограничения на температуру хранения и транспортировки
Ограничение уровня влажности
0
Ограничение на воздействие давления
X Не утилизировать с остальным мусором
Для Российской Федерации


--- стр. 13 ---
10. Условия и срок хранения
Температура От -10°С (14°F) до 40°С (104°F)
Относительная влажность 10-95%
Атмосферное давление 500-1400 гПа
Срок хранения Не применимо. Срок эксплуатации — пять (5) лет
О ж и д а е м ы й  с р о к  с л у ж б ы  п р и н а д л е ж н о с т е й
Все принадлежности можно использовать повторно ограниченное число раз. Это число в большой 
степени зависит от способа и продолжительности использования инструмента, поэтому оно может 
сильно различаться в зависимости от условий. Если устройство работает нестабильно, возможно, 
превышен срок службы принадлежностей, поэтому их необходимо заменить.
11. Инструкции по очистке и стерилизации
Зонды, насадки, файл-клип и провод пациента следует очищать, стерилизовать и осматривать 
перед каждым использованием.
1. Базовый блок аппарата и вспомогательный дисплей следует протирать дважды чистой 
тканью, смоченной дезинфицирующим средством. Производитель рекомендует 
использовать средстве CaviCide. При первом протирании инструмент будет очищен, при 
втором протирании он будет продезинфицирован. Не погружайте аппарат в жидкости и не 
допускайте попадания жидкостей внутрь корпуса. Не автоклавируйте базовый блок или 
вспомогательный дисплей.
2. Дважды протрите зонды, зажимы и провода обычным образом и поместите в устройство 
автоклавирования, избегая контакта с другими инструментами.
3. Выполняйте цикл стерилизации при температуре 250°F (121°С) в течение 30 минут или при 
температуре 270°F (132°С) в течение 25 минут. Особые инструкции использования указаны 
руководстве автоклава.
ПРИМЕЧАНИЕ. Не автоклавируйте базовый блок или вспомогательный дисплей.
12. Требования к защите окружающей среды
Состав аппарата Elements Diagnostic является таким, что он не создает чрезмерной нагрузки 
на окружающую среду. Пользователь должен быть лицензированным профессионалом, 
обученным безопасному применению прибора.
13. Маркировка изделия (этикетки)
SybronEndo
I elements ^  
I  diagnostic
я« H o t 973-0300/
I SybronEndo  
I 1332 5. Lone Hill Ave  
' Glendora, CA 91740 U.S.A
973-0320
О
EC REP
Г £  K«T Italia S.r.l.
0^  Via Passant), 332
1-84018 Scafatl ISA), Italy 
+39081 8S08311
S«e
InMruciiofH
■p t r u c t io r a
АЯепКюп
ЖD ImO M  « (  P «0M r t y
ТурсВГ
Ш( S MaI  Ma.1
C 1Л
М Г  1Ч7 4М
Mad# in Mexico 077-0WS ft**v F
SybronEndo elements diagnostic
E m № партии 973-0300/973-0320
Ml
производитель
C €cow
SybronEndo 
1332 S.Lone Hill Ave 
Glendora, CA 91740 
U.S.A
П
Класс 2
О
А
Ж
m i.'StfJ
Kerr Italia S.r.l
Via Passanti, 332 ознакомтесь
1-84018 Scafati (SA), с
Italy
+390818508311
инструкцией
IS im
Сделано в Мексике 077-0355 МС157498
Для Российской Федерации


--- стр. 14 ---
Символы на этикетке
С €СОМ
Соответствие Директиве по медицинским приборам 
93/42/ЕЕС
В том числе EN 60601-1 и ЕМ 60601-1-2
Ш Ж Р ] Уполномоченный представитель в Европе
Знак СЗА с индикатором «С/иЗ» для сертифицированной 
продукции
А Внимание! Перед использованием прочтите руководство
о
Ознакомьтесь с сопроводительной документацией
ж
Рабочая часть типа ВР, контактирующая с пациентом
в
Изделие медицинское злектрическое класса II
ш а № по каталогу
Серийный номер
Ml Производитель
ж
Не утилизировать с остальным мусором
14. Утилизация
Продукты, контактировавшие с жидкостями организма, считаются биологически опасными 
отходами после использования. В конце срока службы зонд, насадки, файл-клип и провод 
пациента необходимо обработать и утилизировать согласно СанПиН 2.1.7.2790-10 для класса 
опасности Б.
Базовый блок и вспомогательный дисплей аппарата для определения местоположения апекса 
и витальности пульпы Elements Diagnosic следует утилизировать в соответствии местными 
нормативами относительно электронных отходов.
15. Список стандартов, применимых к медицинской продукции
Стандарт Описание
Директива ЕС 93/42/ЕЕС Директива Совета
150 13485:2003 Изделия медицинские. Системы управления качеством
150 14971 Изделия медицинские. Применение системы управления 
рисками к медицинским изделиям
150 10993-1:2003 Биологическая оценка медицинских изделий
15015223
Изделия медицинские. Символы, используемые на ярлыках 
медицинских устройств, лри маркировке и в 
предоставляемой информации
150 9667 Стоматологическое оборудование — графические символы
ЕМ 980:1997 Графические символы для маркировки медицинских 
устройств
ЕМ 60601 Консоль проверена в соответствии с требованиями:
ЕМ 50081-1 Консоль проверена в соответствии с требованиями:
ЕМ 50082-2 Консоль проверена в соответствии с требованиями:
ииС5А, 100/115/120 Б / 24 Б 
перем. тока, с электрическим 
шнуром «UL» и 2-контактным 
штепселем 1-15Р
Бнешний источник питания проверен в соответствии с 
требованиями:
16. Гарантия
Аппарат для определения местоположения апекса и витальности пульпы Elements Diagnosic 
предназначен для долговечной работы и обеспечения предсказуемых результатов.
Для Российской Федерации


--- стр. 15 ---
На аппарат распространяется гарантия сроком один год. Если аппарат не работает должным 
образом, свяжитесь с представителем службы поддержки клиентов Огтсо Corporation also 
trading as SybronEndo, или обратитесь к местному дилеру или поставщику для согласования 
возврата/ремонта. Гарантийный ремонт выполняется только компанией Огтсо Corporation also 
trading as SybronEndo, или авторизованными агентствами с использованием оригинальных 
заводских деталей. Уполномоченный обслуживающий персонал получит доступ к любым 
необходимым техническим характеристикам, чтобы гарантировать правильное выполнение 
ремонта. Выполнение любого несанкционированного ремонта приведет к аннулированию 
гарантии.
1. При транспортировке или хранении своего устройства используйте оригинальную упаковку.
2. Многие проблемы можно решить по телефону. Если вы испытываете трудности при 
использовании устройства, обращайтесь в нашу компанию.
3. По вопросам возврата свяжитесь с нами по телефону для получения номера разрешения на 
возврат материала.
4. Действие гарантии не распространяется на повреждения вследствие транспортировки с 
неправильной упаковкой. При отсутствии оригинальной коробки и/или пенопластовой 
упаковки свяжитесь с компанией Огтсо Corporation also trading as SybronEndo no телефону 
для получения инструкций по упаковке.
5. Напишите номер разрешения на возврат товара на всей внешней упаковке, а также ваше 
имя, адрес и номер телефона.
6. Затраты на транспортировку не возмещаются по гарантии.
Отказ от ответственности
Ответственность компании Огтсо Corporation also trading as SybronEndo как производителя и 
дистрибьютора электрических/медицинских приборов, действует на функции технической 
безопасности прибора, только если обслуживание и ремонт проводятся компанией Огтсо 
Corporation also trading as SybronEndo или уполномоченными агентствами с использованием 
оригинальных заводских деталей. В целях безопасности данное изделие должно использоваться 
только с принадлежностями, произведенными и проданными компанией Огтсо Corporation also 
trading as SybronEndo. Любое использование неразрешенных принадлежностей или невыполнение 
любых инструкций по эксплуатации выполняется на страх и риск оператора и приводит к 
аннулированию гарантии. Компания Огтсо Corporation also trading as SybronEndo не несет никакой 
ответственности за неправильный диагноз вследствие ошибки оператора или неисправности 
оборудования.
18. Ответственный уполномоченный  в России
Уполномоченный представитель изготовителя в России
ООО «КаВо Дентал Руссланд»
Россия, 190005,
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, 130 А 
Тел.: 7 (812) 331-86-96, факс: 7 (812) 320-20-52 
Электронная почта: kavo@kavodental.ru 
www.kavodental.ru
Для Российской Федерации


--- стр. 16 ---
УНИВЕРСАЛЬНОЕ НОТАРИАЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ ШТАТА 
КАЛИФОРНИЯ
г р а ж д а н с к и й к о д е к с
§ 1189
Публичный нотариус или другой служащий, заполнявший настоящее свидетельство, удостоверяет только 
личность лица, подписавшего документ, к которому прилагается данное свидетельство, а не точность или 
верность этого документа.____________________________________________________________________
Штат Калифорния 
Округ Ориндж .)
8 июля 2016 г.
Дата
лично обратился (- Брайан Гликер 
ась) _____________
ко мне, Дженнифер Коатс
Указать Ф.И.О. и должность должностного лица
Ф.И.О. нижеподписавшегося(-ихся) лица 
(лиц)
подтвердила на основании убедительных доказательств, что является лицом, чьим именем подписан  
документ, и заверила меня, что подписала его в силу имеющихся у нее полномочий, и, поставив  
свою подпись на документе, физическое или юридическое лицо, от имени которого лицо  
действовало, подписало данный документ.
Под УГРОЗОЙ НАКАЗАНИЯ ЗА СООБЩЕНИЕ  
ЗАВЕДОМО ЛОЖНОЙ ИНФОРМАЦИИ согласно  
законам штата Калифорния свидетельствую, что  
вышеуказанный абзац является точным и верным.
ДЖЕННИФЕР КОАТС 
Нотариус - штат 
Калифорния 
Округ Ориндж 
Лицензия № 2030465 
Срок моих полномочий 
истекает 22 июня 2017 г.
Подпись 1подпись1
Подпись нотариуса
Место печати нотариуса
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Несмотря на то, что данный раздел необязателен для заполнения, предоставление этой информации 
может воспрепятствовать изменению документа или недобросовестному повторному прикреплению
данной формы к ненужному документу.
. Дата документа:_
Описание прилагаемого документа
Наименование или тип документа:______
Количество страниц:_______Подписавшиеся лица, кроме указанных выше:
Полномочия, заявленные нижеподписавшимся (-ися) лицом (-ами)
Ф.И.О. нижеподписавшегося лица:
□ Должностное лицо организации — Должность (и):
□ Партнер — □ С ограниченной ответственностью
□ Полный
□ Физическое лицо □ Поверенный
□ Попечитель □ Законный представитель или 
доверительный управляющий
□ Иное:______________
Ф.И.О. нижеподписавшегося лица:
□ Должностное лицо организации — Должность (и):_
□ Партнер — ПС ограниченной ответственностью □ 
Полный
□ Физическое лицо □ Поверенный
□ Попечитель □ Законный представитель или
доверительный управляющий
□ Иное:
Нижеподписавшееся лицо является представителем: Нижеподписавшееся лицо является представителем:
©2015 Национальная ассоциация нотариусов • www.NationalNotary.org • 1-800-US NOTARY (1-800-876-6827)
№ п/п 5907