Аппарат "Sigma" для Криотерапии и Гипертермии в физиотерапии — инструкция и характеристики
Открытые закупки, где изделие проходит ТЗ
Сейчас открытых закупок, где изделие полностью проходит ТЗ, нет; список обновляется каждый день.
Построчная сверка ТЗ с характеристиками этого изделия и все закупки под ваши товары — в кабинете, 7 дней бесплатно.
Попробовать бесплатно
Текст инструкции: технические характеристики
--- стр. 2 --- СЕ 0434 Аппарат Sigma для Криотерапии и Гипертермии в физиотерапии (далее по тексту — Аппарат Sigma) соответствует Директиве 93/42/ЕЕС по медицинским приборам. Соответствие подтверждено на основе Стандарта CEI EN 60601-1. Ни одна из частей данной публикации не может быть перепечатана, передана, скопирована, записана или переведена на какой-либо язык в какой-либо форме посредством какой-либо электронной, магнитной, оптической, химической, ручной, физической аппаратуры или иным способом без прямого письменного разрешения со стороны компании E A S Y T E C H s.r.l., Виа делла Фангоза, 32, 50032 Борго Сан Лоренцо (Фл), Тел. 055-8455216, Факс 055-8454349. Компания EASYTECH s.r.l. (далее по тексту — компания EASYTECH) оставляет за собой право на внесение поправок и изменений в данную публикацию без предварительного уведомления. Версия 08/7/2010 Название — Руководство по эксплуатации Аппарата Sigma для Криотерапии и Гипертермии в физиотерапии Внутренняя редакция MUSsigma - Ит — Ред. 1 --- стр. 3 --- 1 НАЗНАЧЕНИЕ П РИ М ЕН ЕН И Я АППАРАТА SIGM A ДЛЯ КРИОТЕРАПИИ И ГИ ПЕРТЕРМ И И В ФИЗИОТЕРАПИИ И ОБЩ ИЕ РЕКО М ЕН ДАЦ И И ...........................................5 2 И Н СТРУК Ц И И ПО Б ЕЗО П А С Н О СТ И .................................................................................................5 2.1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.................................................................................................. 5 2.2 ИНСТРУКЦИЯ НО УСТАНОВКЕ, ЭКСПЛУАТАЦИИ И ПЕРИОДИЧЕСКОМУ КОНТРОЛЮ..................................................................................................................... 5 2.3 МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ......................................6 2.4 МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ В ОТНОШЕНИИ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ....................................................................................................................7 Безопасность в отношении излучений (EN 60601-1-2, раздел 6.8.3.201 а), таб. 201) .............................9 Безопасность в отношении защищенности EN 60601-1-2, раздел 6.8.3.201 а), таб. 202)........................9 2.5 ОСОБЫЕ ПРЕДПИСАНИЯ ДЛЯ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ .................................................. И 2.6 ОСОБЫЕ ПРЕДПИСАНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА...........................................................11 2.6.1 Противопоказания....................................................................................................................11 2.6.2 Особые предупреждения.........................................................................................................12 2.6.3 Рекомендации........................................................................................................................... 12 2.7 УСТРОЙСТВА БЕЗОПАСНОСТИ........................................................................................... 13 9 3 О ПИ САН И Е АППАРАТА SIG M A......................................................................................................... 13 3.1 ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП РАБОТЫ.............................................................................. 13 3.1.1 Раздел Гипертермия................................................................................................................. 13 3.1.2 Раздел Криотерапия.................................................................................................................14 3.2 СОСТАВ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПИСАНИЕ.......................................................15 Рисунок 3.4 — Дисплей Панели управления при излучении....................................................................18 Рисунок 3.6 — Клавиатура Панели управления......................................................................................... 19 3.3 ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ.......................................................................20 3.4 ОПИСАНИЕ КОМАНД И ПОКАЗАНИЙ НА ПАНЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ ...............21 4 ПРОЦЕДУРА............................................................................................................................................. 24 4.1 ВКЛЮ ЧЕНИЕ.................................................................................................................25 4.2 ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ПРОГРЕВАНИЕ / ОХЛАЖДЕНИЕ ...................................... 25 4.3 ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ.................................................................................. 25 4.3.1 Положение датчика с двойным термоэлементом относительно гипертермического аппликатора (процедура гипертермии)....................................................................................................... 25 4.3.2 Размещение пациента (процедура гипертермии и криотермии).....................................................26 ^ 4.3.3 Размещение гипертермического аппликатора (процедура гипертермии)...................................... 26 4.3.4 Соотношение Гипертермический Аппликатор/Болюс/Термоэлемент/Зона проведения процедуры (процедура гипертермии)......................................................................................................... 26 4.3.5 Процедуры гипертермии и криотермии в областях особого строения.............................27 4.4 УСТАНОВКА/ИЗМЕНЕНИЕ ВРУЧНУЮ ПАРАМЕТРОВ ПРОЦЕДУРЫ ............27 4.4.1 Длительность сеанса (процедура гипертермии и криотермии).........................................27 4.4.2 Максимальная излучаемая мощность (процедура гипертермии)......................................27 4.4.3 Температура жидкости (процедура гипертермии)...............................................................28 4.4.4 Разница температур (DeltaT) (процедура гипертермии)..................................................... 28 4.4.5 Разнообразие устанавливаемых показателей (процедура гипертермии) ..........................28 4.5 НАЧАЛО И ХОД ПРОЦЕДУРЫ (процедура гипертермии и криотермии) .............28 4.6 ВЫКЛЮ ЧЕНИЕ.............................................................................................................29 5 РУКОВОДЯЩ ИЙ П Р И Н Ц И П .............................................................................................................. 29 5.1 Технология смартерапия (гипертермия + криотерапия) и ее проведение на Аппарате Sigma.............................................................................................................. 29 01 — стандартная гипертермия — СТГ.......................................................................................... 32 О Г Л А В Л Е Н И Е --- стр. 4 --- 02 — динамическая импульсная гипертермия - ДИГ...................................................................... 32 03 — динамика глубины гипертермии — ДГГ.................................................................................33 04 — медикаменты при локальной гипертермии — МЛГ.............................................................. 34 05 — влажная гипертермия — ВГТ...................................................................................................35 11 — контролируемая трансдермальная криотерапия — КТК...................................................... 35 21 — поверхностная гипертермия и криотерапия — ПГК...........................................................36 22 — глубокая гипертермия и криотерапия — ГГК ........................................................................38 23 — режим восстановления движения — РВД.............................................................................. 39 24 — восстановление диапазона движений — ВВД....................................................................... 39 25 — локальное увеличение проникновения трансдермальных медикаментов — ЛУМ ........40 5.2 ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ДЕТАЛИ МЕНЮ И КОНТРОЛЯ ПРОЦЕДУРЫ ..............41 5.3 УКАЗАНИЯ О ВОЗМОЖНОСТЯХ ИЗМЕНЕНИЯ ПРЕДЛОЖЕННЫХ БАЗОВЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ...............................................................................................................42 5.4 ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ............................................................................... 44 5.5 КАРТОЧКА ПРОЦЕДУРЫ............................................................................................. 48 6 Н ЕИ СП РА В Н О СТИ ...................................................................................................................... 50 7 Т Е Х Н И Ч Е С К О Е О Б С Л У Ж И В А Н И Е ....................................................................................51 7.1 ВНЕШНЯЯ ОЧИСТКА.....................................................................................................51 7.2 ЗАМЕНА ОХЛАЖДАЮЩЕГО ПАКЕТА ..................................................................... 52 7.3 ОТКРЫТИЕ И ЗАКРЫТИЕ БАЗОВЫХ КАРТЕРОВ КОРПУСА............................... 53 7.4 ИНСТРУКЦИИ ПО КОНТРОЛЮ ДОЛИВА ЖИДКОСТИ......................................... 55 7.5 ЗАМЕНА ТЕРМОСТАТИРУЮЩЕЙ ЖИДКОСТИ......................................................55 7.5.1 Неполное опустошение (для частой замены жидкости).................................................... 55 7.5.2 Полное опустотение (вода очень загрязнена или замена не проводилась более одного года)...................................................................................................................................................55 7.5.3 Заполнение гидросистемы и соответсвующие проверки...................................................56 7.6 КАЛИБРОВКА И ТАРИРОВАНИЕ............................................................................... 57 7.7 ПРОГРАММА ПЕРИОДИЧЕСКИХ ПРОВЕРОК.........................................................57 8 ТРАНСПОРТИРОВКА АППАРАТА S IG M A ....................................................................... 58 9 УП А КО ВК А .................................................................................................................................58 9.1 Транспортировка силами отправителя........................................................................... 58 9.2 Транспортировка посредством курьера......................................................................... 59 УТИ ЛИ ЗАЦИ Я АППАРАТА SIGM A ПО И С ТЕ Ч ЕН И И СРО КА С Л У Ж Б Ы .................59 ПРИЛОЖ ЕНИЕ 1 — С П И С О К Э Т И К Е Т О К ......................................................................... 59 СПИСОК ЭТИКЕТОК.................................................................................................................... 59 ПРИЛОЖ ЕНИЕ 2 — П О Н Я ТИ Е ГИ ПЕРТЕРМ И И (БИОФИЗИОЛОГИЯ) ...................60 А2.1 ПОНЯТИЕ ГИПЕРТЕРМИИ В ФИЗИОТЕРАПИИ ........................................................... 60 А2.2 БИОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ .............................................................................61 А2.2.1 Общее воздействие тепла...................................................................................................61 А2.2.2 Воздействие тепла на мышечно-скелетный аппарат.......................................................65 А2.2.3 Патологическая физиология реакции на травму............................................................. 67 --- стр. 5 --- 1 Н А З Н А Ч Е Н И Е П Р И М Е Н Е Н И Я А П П А Р А Т А S IG M A И О Б Щ И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И Аппарат Sigma - это активное медицинское терапевтическое устройство класса ПЬ (согласно определению Директивы 93/42/СЕЕ, требованиям которой оно соответствует), предназначенное для лечения посредством гипертемии в области физической реабилитации. Поэтому речь идет об устройстве, применяющемся только под медицинским контролем. Это руководство предназначено для пользователей в качестве необходимых данных для использования и обслуживания. Необходимо убедиться в правильном соблюдении всех рекомендаций и инструкций. Компания Easytech предлагает медицинскому персоналу во время установки квалифицированный курс обучения, который предшествует использованию, обслуживанию и наилучшему терапевтическому применению Аппарата Sigma. О Т В Е Т С Т В Е Н Н О С ТЬ К О М П А Н И И EASYTECH Компания Easytech отказывается от какой-либо ответственности по безопасности и функциональности аппарата Sigma, если: • установка, изменения, обслуживание и проверки не проводятся персоналом, авторизованным компанией Easytech: • Аппарат Sigma установлен в помещении, оснащенном электрическим оборудованием, не соответствующем требованиям к помещению для медицинского использования уровня О (Норма CEI 64 - 8/7); • Аппарат Sigma не используется в соотвествии с назначением применения и условиями, содержащимися в настоящем руководстве по эксплуатации 2 И Н Т С Т Р У К Ц И И по Б Е З О П А С Н О С Т И 2.1 О Б Щ И Е П О Л О Ж Е Н И Я Аппарат Sigma произведен в соотвествии с Директивой 93/42/СЕЕ и в частности с Нормой CEI EN 60601-1, «Электромедицинские аппараты — Часть 1: Общие нормы безопасности». Тем не менее, безопасность применения как для пациента, так и для пользователя не гарантирована, если не соблюдаются нормы по установке, рекомендации по применению и периодическому контролю. В следующих разделах детально описаны рекомендации и предписания, сгрупированные по отдельным темам. А п п а р а т Sigm a должен прим еиятьси только кв али ф и ц иров анны м персоналом. 2.2 И Н С Т Р У К Ц И И П О У С Т А Н О В К Е , Э К С П Л У А Т А Ц И И И П Е Р И О Д И Ч Е С К О М У К О Н Т Р О Л Ю • Перед началом установки Аппарата Sigma необходимо проверить целостность упаковки и ее содержимого. • Помещение для установки должно быть оснащено электрическим оборудованием, соответствующим Норме CEI 64 — 8/7 и классифицироваться как помещение, предназначенное для медицинского использования уровня 0. • Необходимо проверить, что тип питания соответствует типу, указанному на номерном знаке Аппарата Sigma. • Главным образом необходимо убедиться, что стационарная стенная розетка питания имеет защитное заземление. • Необходимо использовать исключительно кабель питания, поставляемый с Аппаратом Sigma, или, во всяком случае, сменные кабели, поставляемые компанией Easytech. На самом деле, в продаже есть подобные кабели, хорошо изготовленные, но с характеристиками, неподходящими для гарантии соответствия с Нормами, которым должен отвечать Аппарат Sigma. В частности: - недостаточное сечение провода, избыточная длина, в худшем случае, оба несоответствия делают Аппарат Sigma несоответствующим целям электрической безопасности; --- стр. 6 --- - кроме того, как буквально сказано в Норме EN 60601 — 1- 2 , по поводу электромагнитной совместимости: «использование кабелей, отличающихся от специальных ... может вызвать повышение излучения или снижение защищенности аппарата». • Нельзя использовать адаптеры, розетки с несколькими гнездами, удлинители для подключения Аппарата Sigma к сети. • Не ставить тяжелые или способные повредить объекты на кабель питания. • Не размещать Аппарат Sigma рядом с источниками тепла; предусмотрена установка в помещении с достаточным проветриванием. • Избегать мест, подверженных частой смене температуры и влажности, пыли, химическим испарениям, толчкам и вибрациям. • Избегать близости возмож}1ых источников электромагнитных помех (таких, как портативные или мобильные средства радиосвязи или электромедицинские аппараты, излучающие электромагнитную энергию в терапевтических или диагностических целях), способных превысить пределы, предписанные Нормативами, и, таким образом, превысить степень защиты Аппарата Sigma (см. 2.4, Таб. 202, 204, 206). • Избегать близости аппаратов, в особенности медицинских, которые могут подвергаться электромагнитным гюмехам Аппарата Sigma, излучающего электромагнитную энергию во время терапии (см. 2.4, Таб. 201). • Для обслуживания, калибровки и периодического контроля следовать указаниям главы 7. 2.3 М Е Р Ы П Р Е Д О С Т О Р О Ж Н О С Т И П Р И И С П О Л Ь З О В А Н И И о Использовать исключительно датчик с двойным термоэлементом, поставляемый компанией EASYTECH с Аппаратом Sigma. ° Ни при каких обстоятельствах не открывать картер блокировки Аппарата Sigma, за исключением некоторых операций по обслуживанию, о строгом следовании которым указано в главе 7. ° Для проведения каких-либо операций по очистке или обслуживанию всегда необходимо обращаться к соответствующей главе 7. » Не выливать и не разбрызгивать жидкости на Аппарат Sigma. » Не засорять вентиляционные отверстия и не вставлять туда предметы. ° Необходимо быть уверенными, что гипертермический аппликатор и особенно болюс (или точнее внешний пакет, охлаждающий пакет) никаким образом не поврежден. Даже в случае легкой утечки пакет должен быть немедленно заменен на целый. ° Необходимо часто проверять посредством простого визуального исследования состояние сохранности Аппарата Sigma и в частности кабеля питания и соответствующих разъемов (почерневшие контакты вилок, признаки перегревания или механических деформаций или поломок, изношенная оплетка кабеля ...). Эта простая и быстрая операция, не являющаяся исчерпывающей, тем не менее позволяет во многих случаях предусмотреть неизбежные неполадки. ° Если Аппарат Sigma упал или внешняя оболочка повреждена, или же есть обоснованное свидетельство изменений рабочих характеристик, необходимо обратиться в службу поддержки компании Easytech. ° Глава 6 поможет при диагностике неполадок, предусмотренных и определяемых (передаваемых сигналами Аппарата Sigma). --- стр. 7 --- 2.4 М Е Р Ы П Р Е Д О С Т О Р О Ж Н О С Т И В О Т Н О Ш Е Н И И Э Л Е К Т Р О М А Г Н И Т Н О Г О И З Л У Ч Е Н И Я Аппарат Sigma - это аппарат, который генерирует в терапевтических целях электромагнитное излучение (неионизирующее). Следовательно, необходимо соблюдать нужные меры безопасности для того, чтобы уровни облучения как персонала во время работы, так и окружающих лиц не превыщали пределы, предписанные действующими Нормативами, относящимися к неионизирующим. Аналогичным образом, как уже отмечено в пункте 2.2, следует принимать необходимые меры предосторожности для поддержания соразмерно низкой возможности затруднения работы других аппаратов. Этого можно достичь при соблюдении подходящих безопасных дистанций, вычисляемых на основании следующих данных. По многочисленным данным, при гипертермическом аппликаторе, правильно наложенном на зону проведения процедуры, с максимальной выделяемой мощностью и при выборе самого неблагоприятного направления, плотность мощности, рассеиваемой в окружающей среде, равняется менее: 0,5 мВт/см ^ (44 Вт/м) в 30 см от гипертермического аппликатора; 0,2 мВт/см ^ (28 Вт/м) в 50 см от гипертермического аппликатора; 0,1 мВт/см ^ (20 Вт/м) в 70 см от гипертермического аппликатора; 0,01 мВт/см ^ (6 Вт/м) в 2 м от гипертермического аппликатора; 0,0024 мВт/см ^ (3 Вт/м) в 4 м от гипертермического аппликатора. При сравнении этих данных с уровнями, прописанными в действующих Нормах, можно установить определенные зоны вокруг Аппарата Sigma таким образом, чтобы не превышать пределы облучения для персонала и окружающих лиц, а также для возможно затрагиваемой аппаратуры. В частности: Уровень 0,5 мВт/см ^ (минимальная дистанция, на которой проводились измерения, в нескольких см от гипертермического аппликатора) необходимо сравнить со следующим (1 мВт/см ^ и 62 Вт/м), указанным в Директиве 2004/40/СЕ Европейского парламента и Совета от 29 апреля 2004 по облучению работников. Уровень, указанный в Директиве, основывается преимущественно на термическом эффекте, потому что частотой, применяемой в гипертермии, другими эффектами (например, воздействие на сердечнососудистую систему и центральную нервную систему, возможное при более низких частотах) можно полностью пренебречь (т.е. они неощутимы). Он в 20 раз ниже того (10 мВт/см ^ ), при котором появляется незначительное ощущение тепла, и для интуитивного, даже если полуколичественного, сравнения, в 200 раз ниже того, когда мы подвергаемся воздействию солнечного облучения (100 мВт/см ^ ). На практике этот уровень не достигается, если просто избегать прикосновений к болюсу гипертермического аппликатора, когда Аппарат Sigma излучает радиочастоту. Кроме того, считается, что почти никогда не излучается максимум мощности (как при этих измерениях), обычно намного меньше половины. Уровень 0,2 мВт/см ^ указан в Рекомендации Совета Европейского сообщества от 12 июля 1999 об облучении населения. Аналогично сказанному выше, он в 50 раз ниже того (10 мВт/см ^ ), при котором появляется незначительное ощущение тепла, и в 500 раз ниже того, когда мы подвергаемся воздействию солнечного облучения (100 мВт/см ^ ). Достаточно находиться на расстоянии 50 см от гипертермического аппликатора, чтобы подвергаться воздействию значительно более низкого уровня. Уровень 0,1 мВт/см ^ — это общий предел, указанный в Постановлении Председателя Совета министров от 8 июля 2003 (Италия) по облучению населения электромагнитными полями, порождаемыми стационарными источниками, приводимыми к стационарным системам телекоммуникаций и радиотелевидения. Уровень 0,01 мВт/см ^ указан в этой же итальянской директиве как критический уровень и 7 --- стр. 9 --- И спы тание излучения РЧ-излучение C1SPR 1 1 РЧ-излучение CISPR 1 1 Класс А Соответствие Группа 2 Гармонические 61000-3-2 Колебания напряжения/мерцающие излучения IEC 61000-3-3 Э лектром агнитная среда - Руководство Аппарат Sigma должен излучать электромагнитную энергию для выполнения установленной функции. Может быть оказано воздействие на расположенные рядом электронные аппараты. Аппарат Sigma приспособлен для применения во всех зданиях, в том числе в жилых зданиях, напрямую соединенных с общественной сетью питания низкого напряжения, которая подает питание для бытовых нужд. (см. пр. ВВВ.2, стр. 105, СЕ! EN 6060-1-2:2003-07) излучения IEC Соответствует Соответствует Безопасность в отно ш ении защ и щ ен н ости (E N 60601-1-2, раздел 6.8.3.201 а), таб. 202) Руководство и свидетельство производителя — Э л е ктр о м а гн и тн а я защ ищ енность Аппарат Sigma должен работать в особой электромагнитной среде. Клиент или пользователь должен гарантировать, что он будет использоваться в такой среде. И спы тание защ ищ енности Электростатический разряд IЕС 61000-4-2 Уровень испы тания Соответствие ± 6 КВ контактные Соответствует ± 8 КВ в воздух Быстрые электрические ± 2КВ на линиях Соответствует транзисторы/составы питания мощности (быстрые переходные процессы/всплески) 1 ЕС 61000-4-4 Перенапряжение скачок) IEC 61000-4-5 Дефицит напряжения, короткие перебои и изменения напряжения на линиях подачи питания ЕС 61000-4-11 М агнитное поле частоты сети 3 А/м (50/60 Гц) 1 ЕС 61000-4-8 Непригодно Э лектром агнитная среда - Руководство Полы должны быть изготовлены из дерева, бетона или керамики. Если полы покрыты синтетическим материалом, относительная влажность должна составлять как минимум 30 %. Качество напряжения в сети должно быть типичным для торговых или больничных помещений. (резкий ± 1КВ Соответствует дифференциальный режим ± 2 КВ обычный режим Качество напряжения в сети должно быть типичным для торговых или больничных помещений. ч ^ х < 5 % и Т (> 95% Соответствует дефицита U T) за 0,5 цикла; 40 % и Т (60% дефицита U T) за 5 циклов); 70 % и Т (30 % дефицита U T) за 25 циклов; < 5 % и Т (> 95% дефицита UT) за 5 секунд. Качество напряжения в сети должно быть типичным для торговых или больничных помещений. Если пользователю Аппарата Sigma требуется непрерывная работа даже во время перебоя напряжения в сети, рекомендуется подключить Аппарат Sigma к источнику бесперебойного питания (UPS) или батареям. --- стр. 10 --- (EN 60601-1-2, раздел 6.8.3.201 a), таб. 204) Руководство и свидетельство производителя — Э л е ктр о м а гн и тн а я защ ищ енность Аппарат Sigma должен работать в особой электромагнитной среде. Клиент или пользователь должен гарантировать, что он будет использоваться в такой среде. Испытание защищенности Интервал испытаний Уровень соответствия РЧ проведенная 1 ЕС 61000-4-6 РЧ излученная I ЕС 61000-4-3 заметку) От 150 кГц до 80 3 Нэфф (критерий А) М Г Ц 80 Мгц-^800 М Гц 3 В/м (критерий А) Рекомендуемое расстояние от источника помех(м) Переносные и мобильные аппараты РЧ-связи не должны использоваться более близко к Аппарату Sigma (включая кабели), чем на рекомендуемом расстоянии разделения, вычисленном на основе нижеследующих уравнений, которые применимы к частоте передатчика. d = l,2 * Р d = l,2 *D P d=2,3* Р это 800 Мгц^2,5 ГГц 3 В/м (критерий А) В уравнениях «d» - это рекомендуемое расстояние разделения (в метрах), а Р максимальная номинальная мощность на выходе из передатчика (в Вт) согласно изготовителю передатчика, * - это символ умножения. □ означает «квадратный корень». Можно проверить интерференцию вблизи аппаратов, отмеченных следующим символом: «1-9 (EN 60601-1-2, раздел 6.8.3.201 а), таб. 206) Рекомендуемые расстояния разделения между ап п ар атам и мобильной р ади о ко м м уни кац ии и А п па рато м Sigma Аппарат Sigma предназначен для использования в электромагнитной среде, где контролируются излучаемые помехи РЧ. Клиент и пользователь могут способствовать ^ предотвращению электромагнитных интерференций, обеспечив минимальную дистанцию " между мобильными и переносными аппаратами РЧ коммуникации (передатчиками) и Аппаратом Sigma, как рекомендуется ниже, в зависимости от максимальной мощности на выходе аппаратов радиокоммуникации. Расстояние разделения от частоты передатчика (метры) М А К С И М А Л Ь Н А Я М О Щ Н О С Т Ь П Е Р Е Д А Т Ч И КА Н А В Ы ХО Д Е К гц -8 0 М Г ц (У Т О Ч Н Е Н Н А Я ) 8 0 М Г ц М Г Ц - 8 0 0 8 0 0 М гц -2 ,5 Г Г ц W d = l,2 * Р d = l,2 * Р d=2,3*C Р 0,01 0,12 0,12 0,23 0,1 0,38 0,38 0,73 1 1,2 1,2 2,3 10 3,8 3,8 7,3 100 12 12 23 10 --- стр. 11 --- Заметка: при 80 и 800 МГц применяется более высокий интервал частоты. Эти указания могут применяться во всех ситуациях. На электромагнитное распространение влияют поглощение и отражение структур, предметов и людей. 2.5 О С О Б Ы Е П Р Е Д П И С А Н И Я Д Л Я П О Л Ь З О В А Т Е Л Я Во время различных фаз процедуры пользователь должен: • контролировать процедуру, чтобы гарантировать своевременное вмешательство в случае необходимости; • использовать Аппарат Sigma согласно инструкциям, содержащимся в настоящем руководстве, избегая действий, которые могут снизить уровень безопасности для себя и/или пациента; • размещать датчик с двойным термоэлементом (раздел гипертермия) должным образом, согласно указаниям в инструкциях; • расположить гипертермический аппликатор (процедура гипертермии) в зоне проведения процедуры, стараясь достигнуть хорошего электромагнитного согласования; это оптимизирует процедуру и поможет минимизировать рассеивание электромагнитных излучений в окружающей среде; • проверять, что соблюдаются безопасные расстояния во время активной фазы процедур; • женщины-пользователи во время беременности не должны приближаться к Аппарату Sigma или к гипертермическому аппликатору во время активной фазы процедуры; • пользователи с кардиостимуляторами или другими имплантированными электродами не должны приближаться к Аппарату Sigma во время активной фазы процедуры; • пользователи со слуховыми аппаратами могут работать с Аппаратом Sigma, если данные устройства убраны или проверено, что помехи не возникают; • пользователям с контактными линзами не рекомендуется приближать глаза к гипертермическому аппликатору на расстояние менее 30 см во время процедуры; • никогда не направлять гипертермический аппликатор по направлению к глазам или в непосредственной близости от них (действительно как для пользователя, так и для пациента). 2.6 О С О Б Ы Е П Р Е Д П И С А Н И Я Д Л Я П А Ц И Е Н Т А 2.6.1 П р о ти в о по казан и я Аппарат Sigm a не должен прим еняться на пациентах с нижеперечисленными характери сти кам и: • он ко л о ги чески е больные, в особенности при н ал и чи и метастазов • пациенты с тя ж ел ы м и сердечны ми заболеваниями • пациенты с ко стн ы м туберкулезом • пациенты с кардиостим ул яторам и или и м п л ан ти р о в ан н ы м и электродами • п аци енты с остры м и инф екц иям и • п аци енты во время беременности • п ациенты во время менструального ц и кл а в том случае, если а п п л и кац и я затр агив ает зону с риском кровотечении • паци ен ты с остры м и дерм атологическим и заболеваниями • паци ен ты с хрящ евой п л асти н ко й роста. По данному противопоказанию не выявлено вредных побочных эффектов, но в связи с тем, что они могут проявляться через длительное время, на данный момент нет обоснованной уверенности в достаточной безвредности. Поэтому процедура противопоказана на основании предосторожности. • п ациенты с гиперчувствительностью или аллергией па холод 11 --- стр. 15 --- 1. А п п а р а т S IG M A для К р и о тер ап и и и Гипертерм ии в ф изиотерапиии; Аппарат SIGMA для Криотерапии и Гипертермии в физиотерапии в составе: 1 .Корпус 2. РЧ генератор 3. Блок терморегуляции жидкости 4. Линейный источник питания 5. Сетевой блок 6. Панель управления 7. Блок Гипертермического Аппликатора: 7Л. Кронштейн 7.2. Гипертермический Аппликатор 8. Криотермический Аппликатор 9. Кабель питания сети 220 В 10. РЧ кабель 11. Кабель DeltaT П .П р и п ад л еж п о сти 1. РЧ генератор 2. Блок терморегуляции жидкости 3. Плата Терморегуляции 4. Датчик уровня жидкости 5. Датчик температуры жидкости 6. Резистор нагревания жидкости 7. Насос циркуляции жидкости 8.Электроклапан 9. Осевой вентилятор 10. Линейный источник питания 11. Сетевой блок 12. Системная плата панели управления 13. Дисплей панели управления 14. Клавиатура панели управления 15. Кронштейн 16. Гипертермический Аппликатор 17. Охлаждающий пакет 18. Датчик с двойным термоэлементом 19. Клейкая этикетка для фиксации термоэлемента на охлаждающем пакете (упаковка 50 штук) 20. Криотермический аппликатор 21. Кабель питания сети 220 В 22. РЧ кабель 23. Кабель DeltaT 24. Колесо свободного хода 25. Колесо с тормозом На основе уже описанного состава Аппарата Sigma состоит в своей основе из следующих элементов: 1. Корпус, где расположены различные модули 2. РЧ Генератор электромагнитной энергии с частотой, входящей в диапазон ISM, с центром 433,92 МГц, представляет собой внутренний источник (электромагнитная энергия, распространяясь в тканях, преобразуется в тепло, которое затем генерируется в самих тканях) 3.2 С О С Т А В И Ф У Н К Ц И О Н А Л Ь Н О Е О П И С А Н И Е 15 --- стр. 16 --- 3. Б лок терм орегул яции ж и д ко сти — это модуль циркулирующей термостатирующей жидкости (на базе деионизированной воды), он представляет собой внешний источник (энергия уже в форме тепла, которое может быть добавлено или убрано в зависимости от установленных физических условий, передается к тканям снаружи, через контакт с поверхностью тела) 4. Л и н е й н ы й и сто ч н и к п и та н и я предназначен для перебойного снабжения электроэнергией 5. Сетевой блок, который получает необходимую энергию от сети 220 В переменного тока 6. П анель уп р ав ления (состоит из системной платы панели управлепия, дисплея панели управления и кл ав и атур ы нанели уп р ав л ен ия), с помощью интерфейса пользователь вводит параметры процедуры и контролирует состояние Аппарата Sigma (и, следовательно, процедуры) 7. Блок Ги пертер м ическо го А п п л и като р а: 7.1 К р о н ш те й н для поддержки и установки гипертермического аппликатора 8. Ги н е р те р м и ч е с ки й а п п л и ка то р , способный передавать оба типа энергии для заданной зоны, состоит из антенны, наполненной деионизированной водой (для оптимизации объемов передачи электромагнитной энергии тканям) и из пакета, содержащего такую же деионизированную воду (из термостатического модуля). Все это совмещено в одном устройстве. Пакет с содержащейся в нем жидкостью обычно называют «болюсом». 9. К р и о тер м и ч ески й а п п л и като р состоит из рукоятки с закругленной алюминиевой пластиной, охлаждаемой при помопш термоэлектрических модулей с эффектом Пельтье 10. Кабель п и та н и я сети 220 В, металлический кабель в полимерной оплетке 11. РЧ кабель представляет собой кабель коаксиальный - это электрический кабель, состоящий из расположенных соосно-центрального проводника и экрана и служащий для передачи высокочастотных сигналов. 12. Кабель D e lta T это кабель, по средствам которого происходит измерение разницы температур между жидкостью I [.П р и н ад л еж н о сти 1. РЧ генератор электромагнитной энергии с частотой, входящей в диапазон ISM, с центром 433,92 МГц, представляет собой внутренний источник (электромагнитная энергия, распространяясь в тканях, преобразуется в тепло, которое затем генерируется в самих тканях) 2. Б лок терм о р егул яци и ж и д ко сти — это модуль циркулирующей термостатирующей жидкости (на базе деионизированной воды), он представляет собой внешний источник (энергия уже в форме тепла, которое может быть добавлено или убрано в зависимости от установленных физических условий, передается к тканям снаружи, через контакт с поверхностью тела) 3. П л ата Т ер м о р егул яци и 4. Д а т ч и к уровня ж и д ко сти 5. Д а т ч и к тем п ер атур ы ж и д ко с ти , предназначенный для измерения температуры жидкости внешнего источника 6. Резистор н агр ев ани я ж и д ко с ти 7. Насос ц и р ку л я ц и и ж и д ко сти 8. Э л е ктр о кл а п а н 9. Осевой в ентил ятор 10. Л и н е й н ы й и с то ч н и к п и та н и я предназначен для перебойного снабжения электроэнергией --- стр. 17 --- 1 1. Сетевой блок который получает необходимую энергию от сети 220 В переменного тока 12. С истем ная плата панели управлении - главная плата, в которой находится микропроцессор, который получает сигналы, исходящие из разных частей Аппарата Sigma (например, 2 способа измерения температуры), и затем посылает сигналы управления для проведения и контролирования гипертермии. 13. Д исплей панели управления 14. К л а в и а ту р а панели управления 15. К р о н ш те й н для поддержки и установки гипертермического аппликатора 16. Ги н е р те р м и ч е с ки й А п п л и к а то р способный передавать оба типа энергии для заданной зоны, состоит из антенны, наполненной деионизированной водой (для оптимизации объемов передачи электромагнитной энергии тканям) и из пакета, содержащего такую же деионизированную воду (из термостатического модуля). Все это совмещено в одном устройстве. Пакет с содержащейся в нем жидкостью обычно называют «болюсом». 17. О хл а ж д аю щ и й п а к е т 18. Д а т ч и к с двойны м термоэлементом предназначенный для измерения разницы температур, которую мы будем называть DeltaT, между жидкостью и границей раздела болюс-кожа. Данный вид измерения кожной температуры является более эффективным, чем принцип абсолютного измерения кожной температуры, поскольку он позволяет получить более точную оценку внешних температур. 19. К л е й к а я э т и к е т к а для фиксации термоэлемента на охлаждающем пакете (упаковка 50 штук) 20. К р и о те р м и ч е с ки й а п п л и ка то р состоит из рукоятки с закругленной алюминиевой пластиной, охлаждаемой при помощи термоэлектрических модулей с эффектом Пельтье 21. Кабель п и тан и я сети 220 В - металлический кабель в полимерной оплетке 22. РЧ кабель представляет собой кабель коаксиальный - это электрический кабель, состоящий из расположенных соосно центрального проводника и экрана и служащий для передачи высокочастотных сигналов. 23. Кабель D e lta T это кабель, по средствам которого происходит измерение разницы температур между жидкостью 24. Колесо свободного хода 25. Колесо с тормозом 17 --- стр. 18 --- Рисунок 3.2 — Общ ий вид Аппарата Sigma --- стр. 19 --- Р исунок 3.3 — Д исплей П анел и управления во время устан о в ки параметров I Spia riscaldamento liquido Max RF Power Temperatura liquido impostata I Spia emissione RF 1 1 . / / Power erogata \ Temperatura liquido effetliva / / / / дТ tra cute e liquido effettiva Spia trattamento in corso : Durata ; trattamento ^ impostata Modalita terapeutica seiezionata Р исунок 3.4 — Дисплей П анел и управления при излучении 19 --- стр. 20 --- Рисунок 3.5 — Дисплей Панели управления при сигнале тревоги Р и у н о к 3.6 — К л а в и ату р а П анел и управления Comando gonfiaggio BOLUS Tasti impostazione max RF Power erogabile TastI Impostazione temperature llquido TastrTmpMtaziofre— temperature cutanea come differenza rispetto alia temperatura del llquido ............................../ / .... Vlsualizzazlone scorrevole Scelta dell'opzione / Uscita dal menu 2 0 --- стр. 21 --- 3.3 Т Е Х Н И Ч Е С К И Е ХА РА К ТЕРИ СТИ К И СИСТЕМ НАЯ ПЛАТА ПАНЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ • микропроцессор типа RENESAS H83334Y РЧ ГЕНЕРАТОР • Рабочая частота 433,120 МГц • Максимальная мощность 100 ВТ (+/- 10%) ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ АППЛИКАТОР • Диаметр излучающего отверстия 100 мм • Передача электромагнитной энергии через термостатирующую жидкость • Плотность болюса 2,5 см регулируемые (когда он вертикально прижат к плоской поверхности) КОНТРОЛЬ ТЕМПЕРАТУРЫ КОЖИ (ГИПЕРТЕРМИЯ) • Термоэлемент типа Т (медь - константан) • Диапазон температуры (по отношению -15 ° С: + 15 ° С к температуре жидкости) КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ И ЦИРКУЛЯЦИЯ ЖИДКОСТИ • термометр RTD РТ 100 • Регулируемый диапазон температуры 35 ° С — 42 ° С КРИОТЕРМИЧЕСКИЙ АППЛИКАТОР • Закругленная алюминиевая пластина, диаметр 50 м м • Передача тепловой энергии, основанная на теплопроводности • Рабочая температура + 4 ° С КОНТРОЛЬ ТЕМПЕРАТУРЫ КОЖИ (КРИОТЕРМИЯ) • термометр NTC, сопротивление при 25 ° С 5 КОм ИСТОЧНИК ОХЛАЖДЕНИЯ • Термоэлектрические модули с эффектом Пельтье ПИТАНИЕ И РАСХОД • Напряжение и частота сети 230 В — 50/60 Гц • Максимальный потребляемый ток 5 А ГАБАРИТЫ И ВЕС • Высота 1140 мм • Ширина 490 мм • Длина 700 мм • Вес 137 кг ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ УСЛОВИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ • Температура окружающей среды [+15 - +30] ° С • Относительная влажность [О — 75] % (без конденсата) • Атмосферное давление [700— 1060] мбар УСЛОВИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ И ХРАНЕНИИ НА СКЛАДЕ Нет никакой зависимости от температуры, относительной влажности или атмосферного давления при условии, что блок терморегуляции жидкости предварительно опустошен. В случаях, когда это невозможно, нанести указания на внешней части упаковки, что Аппарат Sigma не должен подвергаться воздействию температур ниже О ° С. 21 --- стр. 22 --- ввод в ДЕЙСТВИЕ ПОСЛЕ ТРАНСПОРТИРОВКИ И/ИЛИ ХРАНЕНИЯ НА СКЛАДЕ После перезаправки блока терморегуляции жидкости Аппарат Sigma в норме готов к включению. Только в случае, если замечено или подозревается, что он находился в экстремальных условиях влажности и конденсата, перед включением оставить его на 24 часа при эксплуатационных условиях окружающей среды. 3.4 О П И С А Н И Е К О М А Н Д И П О К А З А Н И Й Н А П А Н Е Л И У П Р А В Л Е Н И Я Схема Панели Управления изображена на рисунках 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, к которой необходимо вернуться для идентификации следующих команд и указаний. З О Н А К О М А Н Д Б О Л Ю С А ^ - ------------ 1 Клавиша для наполнения болюса гипертермического аппликатора. При нажатии на эту ^ клавишу начинается наполнение болюса. Функция наполнения остается активной в течении 30 минут (зажигается соответствующий индикатор и гюдается звуковой сигнал), она может быть прервана повторным нажатием на клавишу. 2 Клавиша для опустошения болюса гипертермического аппликатора. При нажатии на эту клавишу начинается опустошение болюса. Процедура и сигналы как в предыдущем пункте. З О Н А Д Л И Т Е Л Ь Н О С Т Ь П Р О Ц Е Д У Р Ы 3 У казани е времени Процедуры . Окошко дисплея панели управления с зелеными светодиодами отображает в двух цифрах назначенную длителыюсть процедуры и в четырех время проведенной процедуры. При включении автоматически устанавливается на значении «20 мин.». Красный индикатор в центре часов указывает на то, что процедура идет. 4 служат для увеличения и уменьшения времени процедуры. При длительном нажатии на клавишу активируется функция быстрой прокрутки. З О Н А К О Н Т Р О Л Я И З Л У Ч Е Н И Я Э Л Е К Т Р О М А Г Н И Т Н О Й М О Щ Н О С Т И 5 Два окошка дисплея панели управления с двумя цифрами указывают максимально излучаемую мощность и фактически излученную моицюсть (требуемую параметрами процедуры). Красный индикатор показывает работу РЧ генератора. 6 / „ служат для увеличения и уменьшения максимально излучаемой мощности. При длительном 2 2 --- стр. 23 --- нажатии на клавишу активируется функция быстрой прокрутки. З О Н А К О Н Т Р О Л Я Т Е М П Е Р А Т У Р Ы Т Е Р М О С Т А Т И Р У Ю Щ Е Й Ж И Д К О С Т И 7 Два окошка дисплея панели управления с тремя цифрами указывают соответственно установленную и фактическую температуру жидкости. Красный индикатор показывает работу блока терморегуляции жидкости. 8 ^ „ О служат для увеличения и уменьшения установки температуры жидкости. При длительном нажатии на клавишу активируется функция быстрой прокрутки. З О Н А К О Н Т Р О Л Я « D e lta T » о А Т 9 Два окошка дисплея панели управления с тремя цифрами показывают разницу «DeltaT» между температурой, измеренной датчиком с двойным термоэлементом между кожей и болюсом, и температурой жидкости терморегуляции, соответственно установленной и измеренной. Трехцветный индикатор показывает состояние процедуры (Ж ел ты й = температура кожи входит в заданный диапазон. Зеленый = температура кожи ниже границ диапазона. К р а сн ы й = температура кожи выходит за пределы диапазона). Через несколько минут после начала процедуры, если все параметры заданы верно, индикатор станет Ж елты м . 10 служат для увеличения и уменьшения установки DeltaT. При длительном нажатии на клавишу активируется функция быстрой прокрутки. З О Н А К О Н Т Р О Л Я П Р О Ц Е Д У Р Ы Состояние процедуры У Аппарата Sigma есть 4 стадии работы, указанные на правой части графического дисплея панели управления: ST: Stop/Stand by - применяется при включении и между одной процедурой и другой. По завершении каждой процедуры издается звуковой сигнал, на дисплее панели управления появляется «ST» (Конец Процедуры). Речь всегда идет о состоянии режима ожидания, предназначенного для привлечения внимания. При нажатии на любую клавишу (что подтверждает присутствие оператора) прерывается звуковой сигнал, появляется надпись «ST». RF: работа с включенной РЧ (РадиоЧастотой) во время гипертермической фазы процедуры. CR: работа с выключенной РЧ, во время Криотермической фазы процедуры или других действий, когда работает таймер (Таймер работает). 23 --- стр. 24 --- РА: режим Паузы с выключенной РЧ, таймер также выключен: это стадия прерывания процедуры, позволяющая терапевту внести поправки. Его можно ввести вручную, или же Аппарат Sigma входит в него автоматически (в этом случае выдается звуковое предупреждение и письменное сообщение) для замены аппликатора между «теплой» и «холодной» фазами, или в случае выявленной неполадки или ненадлежащего использования Аппарата Sigma. К л а в и ш и контроля Управление четырьмя вышеуказанными стадиями позволяет осуществлять все процедуры и частично происходит автоматически в зависимости от выбранного режима (см. Руководящий Принцип, гл. 5), частично осуществляется пользователем, у которого для этой цели в распоряжении есть три клавиши: ► Start, 1 1 Pausa, ■ Stop/Standby. Далее подробно описаны функции данных трех клавиш В Руководящем Принципе (гл. 5) сделано более обобщенное описание для большего удобства в работе. П ► «Start» при первом нажатии в начале процедуры вводит Аппарат Sigma в рабочую стадию гипертермии (появляется RF, т.е. радиочастота работает) или криотермии (появляется CR, т.е. «крио», значит, радиочастота выключена) в зависимости от режима, выбранного ранее. Во время процедуры ► «Start» служит для возобновления работы после паузы. Процедура возобновляется с последней стадии (RF ил CR), в которой находился Аппарат Sigma до ввода в режим паузы. При нажатии клавиши во второй раз (или еще несколько раз) в любом случае происходит возврат к режиму гипертермии (RF). 12 I I «Pausa» используется во время проведения процедуры: при первом нажатии Аппарат Sigma входит в паузу приостановления процедуры (РА), во время чего соответственно выключается радиочастота и останавливается таймер. При нажатии клавиши во второй раз Аппарат Sigma входит в режим криотермической процедуры (CR), во время которой не происходит излучения радиочастоты и таймер работает обычным образом. Последующие нажатия на клавишу чередуют состояния РА и CR. В таком случае, при первом нажатии ► «Start» Аппарат Sigma войдет в режим CR. если он был в РА, и в RF, если был в CR соответственно, а при втором нажатии ► «Start» войдет в RF. 13 ■ «Stop/Standby» в каждом случае возвращает Аппарат Sigma в состоянии конца процедуры/ожидания с заданными стандартными параметрами. 8Ы Б О Р Р Е Ж И М А И О П Ц И И яЗа55ВВВВВ1 • % . • S• « • « 1 т ш - 11 9 т • • т • 9 9 • т * т • Ш *т т т 14 Нижняя часть дисплея/клавиатуры панели управления, выделенная другим цветом фона (красным), позволяет установить при помощи меню все терапевтические режимы и опции, предлагаемые Аппаратом SIGMA. Для удобства рабочие детали, относящиеся к данному разделу, описаны в Руководящем Принципе (гл. 5). П Р О Ц Е Д У Р А В П Р О Ц Е С С Е 15 Если мы находимся в фазе гипертермии, на графическом дисплее панели управления внизу изображены надпись стадии RF и две светящиеся полосы. Верхняя указывает постоянно в течение процедуры переданную мощность гипертермического аппликатора в процентном соотношении относительно Максимально излучаемой мощности. Нижняя 24 --- стр. 25 --- полоса показывает отраженную мощность снаружи Аппарата Sigma в процентном соотношении относительно излученной мощности. Во время процедуры пользователь должен проверять, чтобы процентный показатель отраженной мощности не был избыточным, в противном случае необходимо отрегулировать гипертермический аппликатор для улучшения контакта между болюсом и поверхностью проведения процедуры (чем лучше контакт, тем «короче» будет нижняя полоса). Если же мы находимся в фазе криотермии, изображены надпись стадии CR и «Sigma» со светящимся подчеркиванием, что напоминает о работе таймера и о том, что предусмотрено использование криотермического аппликатора. С И Г Н А Л Ы Т Р Е В О Г И Возможность возникновения ошибок в системах измерения предусмотрена, и для каждого измерения проведен анализ соответствия состояния Аппарата Sigma и принадлежности к определенному рабочему диапазону. Наличие тревоги или показаний за пределами областей применения сразу же вызывает сигнал ошибки в числовой форме, размер которой обратно пропорционален ее опасности. Сигналы тревоги могут относиться к одному из следующих типов: a) О пасность: серьезное нарушение термометрической системы, системы нагревания, излучения РЧ и в крайнем случае системы контроля. Приводит к автоматическому приостановлению процедуры и дизактивации затронутых систем. Применяется к: • ЕО - недостаточный уровень охлаждающей жидкости. • Е1 - превышение температуры жидкости (температура охлаждающей жидкости превышает 44 ° С). • Е2 - превышение температуры на коже (температура кожи превышает 45 градусов по Цельсию). • ЕЗ - датчик с двойным термоэлементом температуры кожи отсоединен или разомкнут. • Е4 - неисправность РЧ генаратора (РЧ генератор вышел из-под контроля). b) Тревога: возможное отклонение, неопасное, способное привести к некачественному выполнению процедуры, вызывает сигнал, автоматическое приостановление процедуры и дезактивацию затронутых систем. Применяется к: • Е5 - температура жидкости вне установленных пределов (внешняя температура жидкости в промежутке -5 ° С +3 ° С по отношению к установленному показателю). • Е6 - температура кожи ниже предела (не применяется (кожная температура ниже + 15 ° С). c) Вним ание: возможное отклонение, неопасное ни для Аппарата Sigma, ни для окружающих людей, возможная текущая процедура не прерывается, это только указание и оно применяется к: • Е7 - недостаточная энергия РЧ генератора • Е8 - отраженная мощность > 2 5 % • Е9 - отраженная мощность < 15 % В тех случаях, когда не удается восстановить нормальное функционирование, необходимо обратиться в техническую поддержку. 4 П Р О Ц Е Д У Р А В ним ание: перед тем , к а к продолжать, необходимо бы ть уверенны м и, что соблюдены и н стр у кц и и по безопасности (Гл. 2) и в особенности нет н ротивоноказаний для п аци ента (раздел 2.6). 25 --- стр. 26 --- 4.1 В К Л Ю Ч Е Н И Е Убедиться, что кабель питания подсоединен к розетке согласно инструкциям, в частности, что присутствует заземление (на этой стадии по крайней мере в этом можно убедиться при помощи зрительного исследования). Проверить, что датчик с двойным термоэлементом (раздел гипертермия) правильно прикреплен к болюсу и соединен (голубой штекер вставлен, белый штекер вставлен) с соблюдением полярности (два контакта каждого штекера на самом деле разные, один уже другого, соответственно два отверстия розетки имеют разную ширину; если при применении усилий один штекер по ошибке вставлен наоборот. Аппарат Sigma не сможет работать). Включить Аппарат Sigma, используя выключатель на задней части корпуса. Программное обеспечение контроля проведет функциональный автотест. Подобный тест в случае неполадок не подтвердит функциональность Аппарата Sigma. В этом случае пользователь может попробовать выключить и снова включить Аппарат Sigma, если неполадка не будет устранена, необходимо обратиться в Техническую Поддержку. Во время автотеста в нижней части дисплея панели управления отображаются Версия ПО (слева) и Котрольная сумма проверки правильности программирования микропроцессора. В начале терапевтической процедуры Аппаратом Sigma предусмотрены стандартные показатели параметров процедуры, указанные в таблице. Параметры Стандартные показатели Длительность процедуры 20 мин. Максимальная могцность 30 Вт Температура жидкости 38 ° С "DeltaT" О ° С 4.2 П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н О Е П Р О Г Р Е В А Н И Е /О Х Л А Ж Д Е Н И Е Аппарат Sigma автоматически активизирует включение функции терморегуляции жидкости, приводя ее температуру к стандартному показателю или к показателю, выбранному пользователем, а также функцию охлаждения холодной рукоятки, доводя ее температуру до + 4 “С. Пока температура жидкости слишком отдалена от заданного показателя, активация процедуры запрещена. Возможное нажатие на клавишу START приведет к визуальному и звуковому сигналу, процедура не будет активирована. Холодная рукоятка достигает рабочей температуры за более короткое время, чем жидкость болюсе гипертермического аппликатора. 4.3 П О Д Г О Т О В К А К П Р О Ц Е Д У Р Е Под следующими заголовками термины (гипертемия) и (криотермия) указывают, какой теме посвящен парграф. Присутствие обоих терминов указывает на смешанную терапию (крио гипертермия). 4.3.1 Положение д а тч и к а с двойны м термоэлементом относительно гипертерм ического аппликатора (процедура ги пер тер м и и ) Главным образом, следует отметить 2 пункта правильного расположения датчика с двойным термоэлементом по отношению к гипертермическому аппликатору: центрирование излучающего отверстия гипертермического аппликатора (зона максимального излучения) и перпендикулярность его проводников по отношению к электрическому полю. И н ы м и словами, необходимо суметь разместить конец (датчик) проводка в соответствии с центром отверстия конуса, в то время как сам провод должен удаляться от центра по прямой линии по направлению к кронштейну. Удовлетворительное решение заключается в установке датчика с двойным термоэлементом в центре нижней кольцевой зоны охлаждающего пакета болюса с помощью тонкой клейкой 26 --- стр. 27 --- ленты, не закрывая его окончание (чувствительная часть). Также необходимо следить за тем, чтобы отрезок провода, находящийся под клейкой лентой, был направлен на кронштейн, он также должен являться его остаточной частью на всем отрезке, расположенном вблизи от болюса. В ним ание! Обязательно использование д а тч и ка с двойны м термоэлементом. Использование А п п а р а та Sigm a без правильно расположенного д а тч и ка с двойны м термоэлементом м ож ет нанести ф изический вред пациенту. 4.3.2 Размещ ение п ац и ен та (процедура гипертерм ии и кр и о тер м и и ) Должно быть сделано всё возможное с целью, чтобы п аци ен т чувствовал себя удобно и расслабленно, особенно это касается зоны проведения процедуры . Напоминаем, что мышца при неподвижном сокращении (т.е. не расслабленная, например, при поддержании «трудного» положения) препятствует циркуляции крови, предназначенной для ее питания, нарушая терапию, одной из основных фаз которой является контролируемая модуляция кровяной перфузии. При проведении гипертермии неудобное положение вынуждает пациента двигаться, вызывая смещение всего гипертермического аппликатора или только болюса. Очень узкая кушетка, на которой не умещаются руки, также является не подходящей. Наконец, не последним по важности явлется принцип снижения в разумно возможных пределах любых бесполезных неприятных ощущений для пациента. 4.3.3 Размещ ение ги нер тер м ическо го ап п и като р а (процедура ги пер тер м ии ) Правильное центрирование гинертерм ического ап п л и като р а на зоне проведения процедуры является существенным; эта операция облегчается, если гипертермический аппликатор применяется в вертикальном положении, чтобы болюс под действием силы тяжести поддерживал симметричную форму, правильно центрированную по отношению к излучающему отверстию гипертермического аппликатора. Использование к у ш е т к и , на которой располагается пациент, является лучшим способом для выполнения этих условий. Чтобы правильно располож ить гипертермический аппликатор на зоне проведения процедуры, вначале можно прибегнуть к интуиции оптических законов и представить гипертермический аппликатор как лампу (сразу возникает аналогия с настольной лампой), из которой выходит «луч невидимого света», распространяющийся в окружающих тканях и прогревающий их. Значит, можно попробовать расположить центр луча в центре области проведения процедуры, где будет находиться окончание датчика с двойным термоэлементом. По причинам электромагнитной природы важно, чтобы плотность болюса ни в какой точке не была ниже 2 см. Идеальная плотность — 3 см +/- 0,5 см: ее можно выровнять, положив вертикально гипертермический аппликатор на стол и надавив на болюс, затем отрегулировать объем с помощью специальных команд на панели управления до достижения 3 см между поверхностью стола и нижним краем зажимного кольца с накаткой. В особых случаях можно увеличить плотность, главное, чтобы болюс не становился слишком шарообразным и тугим. 4.3.4 С оотнош ение Ги п е р тер м и ч ески й А ппликатор/Б олю с/Терм оэлем ент/Зона проведения процедуры (процедура гипертерм ии) Для того, чтобы внутри тканей были достигнуты заданные температуры, важно создать правильные физические условия, позволяющие оценить внутренние температуры с помощью неинвазивных измерений (внешних). Такие условия требуют наличия продуктивного и воспроизводимого термического контакта между болюсом, термоэлементом и поверхностью тканей, а также расположения датчика с двойным термоэлементом либо в зоне максимального излучения гипертермического аппликатора, либо в точке поверхности, под которой располагается объем проведения процедуры. Поэтому речь идет о «расположениии по прямой линий» центра гипертермического 27 --- стр. 28 --- аппликатора с центром болюса, с термоэлементом, с «центром тяжести» объема, на котором проводится гипертемия: при выполнении указаний, описанных ранее, легче достичь заданной цели. 4.3.5 Процедуры ги пер тер м ии и кри о тер м и и в областях особого строения (Гипертермия) В большинстве случаев болюс не будет накладываться на ровную поверхность. В частности, легко может потребоваться процедура на частях, характеризующихся сильными изгибами, например, таких, как суставы. Необходимо учитывать, что диэлектрические свойства воды (болюс) не сходны со свойствами тканей (которые, в свою очередь, неоднородны), что может вызвать частичную деформацию электромагнитного поля и последующее искажение распределения температуры в тканях по сравнению с идеальным случаем ровной поверхности и однородного тела. Также может проявиться ухудшение электромагнитного согласования, о котором (если величина не пренебрегаема) Аппарат Sigma подаст сигнал в начале процедуры. Выравнивая плотность (объем) болюса как в фазе подготовки, так и, при необходимости, во время сеанса, можно воспрепятствовать или хотя бы уменьшить количество данных явлений. (Криотермия). Металлическая изогнутая поверхность холодной рукоятки разрабатывалась для применения также и на вогнутых поверхностях, таких как коленная впадина или боковые зоны Ахиллова сухожилия. Выпуклость в центральной зоне мало выделена для обеспечения большей поверхности контакта на плоских поверхностях. 4.4 У С Т А Н О В К А /И З М Е Н Е Н И Е В Р У Ч Н У Ю П А Р А М Е Т Р О В П Р О Ц Е Д У Р Ы Стандартное использование Аппарата Sigma предусматривает следующие процедуры: - Диагноз; - Оценка потенциальной полезности крио-гипертермии; - Определение наиболее подходящего режима; - Выбор наиболее подходящей опции для каждого конкретного случая. Режим и опция работы устанавливаются непосредственно (см. Р уководящ ий П р и н ц и п , гл. 5) через меню Аппарата Sigma (зона внизу клавиатуры/дисплея панели управления). Для повышения переносимости в зависимости от каждого конкретного клинического случая присутствует возможность программирования Аппарата Sigma действиями по следующим четырем параметрам: a), продолжительность сеанса b). максимальная допустимая мощность электромагнитной энергии Аппарата Sigma для получения желаемого прогревания c), температура воды для поверхностной терморегуляции d). температура во время процедуры, которой должен достичь Агшарат Sigma, выражаемая как разница («DeltaTemperatura», или «DeltaT»). Отклонения от показателей, предложенных в главе «Руководящий Принцип», не рекомендуются, за исключением тех случаев, когда температура проведения процедуры снижается по причинам, связанным с состоянием пациента. 4.4.1 Д лительность сеанса (процедура ги пер тер м ии и кр и о тер м и и ) Длительность сеанса зависит от рассматриваемого заболевания и, следовательно, от выбранного режима. В принципе, в связи с широтой области применения крио-гипертермии, для разных случаев необходимо различное время; в целом, длительность сеанса варьируется от 20 до 40 минут, (см. главу «Руководящий Принцип»), 4.4.2 М а кс и м а л ь н а я излучаем ая м ощ ность (процедура ги пер тер м и и ) Заданная максимальная мощность - это просто верхний предел, который излученная Аппаратом Sigma во время процедуры мопцюсть не может превысить, даже если алгоритм контроля Аппарата Sigma требует большую величину. Для каждого заболевания (см. главу «Руководящий Принцип») обычно устанавливается 28 --- стр. 29 --- достаточный показатель для достижения температуры в заданной зоне и поддержания ее там на время всего сеанса. Таким образом, начальная фаза прогревания происходит постепенно и лучше переносится пациентом. Всегда имеется дополнительная уверенность, что если что-то произойдет с датчиком с двойным термоэлементом для контроля температуры, расположенным на кож е, РЧ генератор никогда не будет излучать излишнюю мощность. 4.4.3 TcMnepaiypa жидкости (процедура гипертермии) Это температура, при которой термостатируется вода, приведенная в тесный термический контакт с кожей посредством тонкого гибкого пакета болюса, это препятствует перегреванию поверхностных слоев ткани и также позволяет регулировать глубину прогревания. Чем холоднее вода, тем менее интенсивно прогревание и наоборот. Диапазон величин, используемых Аппаратом Sigma, простирается от 35 ° С до 42 ° С. 4.4.4 Разница тем ператур (D e lta T ) (процедура ги пер тер м ии ) Это разница между температурой, измеренной датчиком с двойным термоэлементом, расположенным на коже и под центром гипертермического аппликатора, и температурой жидкости терморегуляции. Она должна достигнуть контрольной точки и держаться на ней. Мощность постоянно и автоматически выравнивается Аппаратом Sigma таким образом, что датчику с двойным термоэлементом удается измерять именно эту разницу на протяжении всего времени процедуры. Таким образом удается поддерживать постоянно и на желаемом уровне заданную температуру в тканях, расположенных ниже. Рядом с величиной DeltaT, установленной пользователем. Аппарат Sigma отображает разницу температур, измеряемую датчиком с двойным термоэлементом шаг за шагом; это может помочь самому пользователю понять, насколько действительно реализуется желаемое условие процедуры. Как и для других параметров, базовый показатель для установки DeltaT содержится в главе «Руководящий Принцип». Диапазон величин, используемых Аппаратом Sigma, простирается от -1.0 ° С до + 5.0 “ С с последующим обязательством, что температура термоэлемента на кож е не превышает 45 ° С как установленную величину. Например, если жидкость болюса установлена на 42 ° С, максимальная устанавливаемая DeltaT снижается до + 3 ° С (42+3=45). 4.4.5 Разнообразие устанавливаем ы х показателей (процедура ги пер тер м ии ) Параметры процедуры могут выбираться при помощи функциональных клавиш Панели Управления (см. рис. 3.3 и след.), устанавливаемые величины указаны в таблице: Параметры Диапазон колебаний Длительность процедуры [0^60] мин. Максимальная мощность [0-^90] Вт. Температура воды [35^42] ° С "DeltaT" [ - 1 - + 5 ] ° С Как правило, эта операция осуществляется не вручную, а прямым выбором через меню режима и опции, считающихся наиболее подходящими для данного пациента и данного заболевания, как объясняется в Руководящем Принципе (глава 5). Однако, полезно иметь возможность изменять вручную некоторые параметры, т.к. иногда необходимо отрегулировать параметры процедуры в соостветствии с определенной ситуацией. Как действовать в этом направлении, также объяснено в главе «Руководящий Принцип». 4.5 Н А Ч А Л О И Х О Д П Р О Ц Е Д У Р Ы (процедура ги пертерм ии и кр и о тер м и и ) После установки режима и терапевтической опции, подходящих для определенного сеанса, проверки условий, при которых температуры жидкости и холодной рукоятки соответствуют режиму, н аж ать кл а в и ш у S T A R T для начала процедуры . С этого момента Аппарат Sigma автономно обеспечивает питание источников «горячей» и 29 --- стр. 30 --- «холодной» энергии для достижения требуемого термического эффекта и постоянного мониторирования условий функционирования с предоставлением пользователю возможных предупреждающих сообщений. При смешанной терапии, где чередуются фазы, при которых Аппарат Sigma может работать самостоятельно (гипертемия), с фазами, при которых необходимо постоянное вмешательство терапевта (криотермия). Аппарат Sigma предоставляет графики и значения в течение сеанса. На самом деле, в отличие от гипертемии, при которой гипертермический аппликатор устанавливается и остается неподвижным на месте, криотермический аппликатор в основном перемещается терапевтом согласно определенным критериям. Режимы, при которых это может происходить, описаны в главе «Руководящий Принцип». На протяжении всего сеанса пользователь может изменять параметры процедуры (те, в которые можно вмешиваться таким образом), действуя при помощи клавиш на Панели Управления. Если во время сеанса пользователь решает временно остановить процедуру для регулировки, он должен нажать на клавишу «| | Pausa», которая заблокирует все, остановив и таймер. Как действовать дальше, описано в главе 5 (Руководящий Принцип) раздел 5.2 и в главе 3 (Описание Аппарата Sigma) раздел 3.4 (подраздел «Зона Контроля Процедуры»). Если же по какой-то причине процедура должна быть окончательно прекращена, нужно нажать клавишу STOP. Аппаратом Sigma предусмотрен автоматически режим ожидания. По истечении времени процедуры излучение РЧ мощности (если она активна в этом случае) прерывается, звуковой сигнал предупреждает пользователя. Аппаратом Sigma предусмотрены стандартные показатели, которые готовы к активации при следующей процедуре. 4.6 В Ы К Л Ю Ч Е Н И Е По завершении дневного цикла сеансов выключить Аппарат Sigma при помощи выключателя на задней части корпуса. 5. Р У К О В О Д Я Щ И Й П Р И Н Ц И П В Н И М А Н И Е : Перед тем , к а к действовать, необходимо удостовериться, что соблюдены требования безопасности (Глава 2) и в частности, что нет п ротивопоказаний для пациента (раздел 2.6). С оответствую щ ее знание содержания руководства является обязательным условием. 5.1.С м ар тер апи я (ги п ер тер м и я + кр и о тер ап и я ) и А п п а р а т Sigm a для ее проведения Сочетанное воздействие гипертермии и криотерапии, проводящееся на Аппарате Sigma, получило в Италии наименование Смартерапии. В дальнейшем в тексте мы также будем использовать это наименование. Смартерапия (гипертермия + криотерапия) изначально базируется на принципах гипертермии. Задуманная для «усиления» результатов гипертемии в случаях некоторых патологий и для расширения диапазона применения в тех областях, до которых гипертемия не доходила (напрмер, в острых стадиях). Смартерапия - это новая терапия, которая возникла в результате слияния гипертермии и криотерапии, что является не простой совокупностью эффектов, а нечто большим. На основе многочисленных направлений, которых придерживались для достижения желаемых результатов, были созданы различные терапевтические методы. В некоторых случаях, как например стандартная гипертермия, не требуется присутствие врача, во время других сеансов, наоборот, необходимо постоянное присутствие врача. Это еще один элемент многогранности Смартерапии. Для каждого заболевания доступен не единственный оптимальный метод лечения, но есть и альтернатива, демонстрирующая высокую эффективность. Внимание, направленное на пациента, и контроль за его состоянием и реакциямия вляются важной частью физической реабилитации. Аппаратом, который может реализовать все терапевтические возможности, предусмотренные 30 --- стр. 31 --- Смартерапией, является Аппарат S1GMA. Аппарат SIGMA позволяет осуществить большое разнообразие «термических циклов» в тканях мышечно-скелетного аппарата, отличающихся повышенной точностью как в контроле температуры, так и в локализации вызываемого эффекта. Таким образом, с помощью этого аппарата можно выполнять почти все виды аппликаций тепла и холода, не только традиционные, но и характерные для Смартерапии, сочетающие гипертемию и криотермию. Способы, которыми тепло поставляется к тканям или отводится от них, позволяют использовать в полной мере и наилучшим образом эффекты разницы температур, локализующиеся в определенных зонах мышечно-скелетного аппарата. Точность температуры и локализации необходима для получения желаемого типа и интенсивности физиологической реакции, также она требуется для того, чтобы не воздействовать без необходимости на здоровые части. Для терапевта, проводящего сеанс, важно знать точный диагноз и конкретно определить, в какой области действовать. При наличии небольших сомнений или если область, подвергающаяся воздействию, обширна, от сеанса к сеансу можно изменять точку аппликации на 1 — 2 см. Аппарат SIGMA сочетает 2 техники: гипертермию для нагрева тканей и криотерапию для их охдаждения. Используются 2 разных аппликатора. Каждый терапевтический метод требует задания определенных параметров, для удобства и быстроты эта операция предусмотрена в меню, управляемом клавиатурой панели управления. Можно выбрать режим из 11 возможных, для каждого из которых предусмотрена 1 и более опций для проведения процедуры, наиболее близкой к необходимой. Режим указывается на дисплее панели управления числом слева и аббревиатурой в центре, число справа показывает опцию. Режим в общем определяет тип термотерапии, а опция приспосабливает терапию к структуре, толщине и типу ткани, а также к желаемой интенсивности процедуры. Нижеследующая таблица на стр. 31-3 2 представляет собой обзор возможных применений S1GMA, доступных на сегодняшний день. В таблице в левой колонке указан номер режима, в средней — аббревиатура названия режима, в правой дается полное название режима и его описание. Предусмотрены также традиционные процедуры с применением только тепла (гипертермия) и только холода (криотерапия). Структура, толщина и тип ткани предсталены несколькими терминами, на основании диагноза с помощью данных терминов можно выбрать наиболее подходящий вариант лечения. Мы имеем «промежуточную ткань» между аппликатором и частью, подвергающейся лечению, которая называется «целевой тканью», далее ткани разделяются на «мышечные» и «немышечные» (или «суставные»). Ткань считается мышечной, если она хотя бы на 40 % состоит из мышц. В остальных случаях она считается немышечной. Кожная ткань, отличающаяся повышенной перфузией, не принимается в расчет, т.к. она является составной частью промежуточной ткани, и это уже учтено в параметрах Аппарата Sigma. В параграфе 5.2 подробно объясняется, как работать с меню и как проводить сеанс с помощью клавиш контроля, в параграфе 5.3 даются указания, как вручную изменить в о время процедуры ее параметры, чтобы помимо стандартного уровня получить другие уровни, которые могут быть более или менее интенсивными и соответствовать различным ситуациям. Выбор подходящего режима помогает при болезненных и дисфункциональных заболеваниях мышечно-скелетного аппарата дегенеративного происхождения, при перегрузках, острой стадии, сверхострой стадии и / или при переходе заболевания в хроническую форму. Особая эффективность воздействия проявляется в спортивной травматологии при лечении мышечных и сухожильных паталогий во всех формах. 3 1 --- стр. 32 --- Аппарат SIGMA наиболее эффективен при следующих паталогиях: • травматология (в особенности, спортивного происхождения; контрактуры, растяжения, элонгации, мышечные повреждения, гематомы, дисторсии и т.д.) • посттравматолгия (напряженность мышц, болезненные проявления, мышечные отеки, гематомы, имеющие тенденцию перехода в хроническую форму, долго не проходящие глубокие воспалительные процессы и т.д.) • синдромы перегрузки (в особенности у спортсменов; тендиниты, тендинозы и т.д.) • синдромы сжатия (синдром запястного канала, синдром тарзального канала) • дегенеративные артропатии во всех возможных локализациях • спондилодинии (цервикалгии, люмбалгии, люмбашалгии и т.д.) • фибромиалгии и миалгии. Терапевт должен внимательно оценить состояние тканей пациента при выборе способа воздействия. В случае реабилитации после травмы, стратегия подачи тепла и холода значительно меняется в зависимости от того, прошли ли 48 — 72 часа после травмы. Сначала будет преимущественное воздействие холода, доля тепла будет умеренной и скромной. Далее будет преобладать гипертермия, холодный компонент будет выполнять функцию усилителя и стабилизатора эффекта. Например, в случае мышечной травмы с повреждением микроциркуляции, в острой фазе (в течении 48 — 72 часов после травмы) нужно остановить кровоизлияние, для этого необходим определенный уровень сужения сосудов (холод). В следующей фазе, подострой (когда основная часть циркуляции восстановилась) охлаждение может замедлить процесс выздоровления, а умеренная гипертермия (хотя и преждевременная) поддерживает ритм восстановления и ведет к более глубокому и быстрому заживлению. Напоминаем, что при возникновении интенсивных вазомотроных реакций последующие процедуры, проводящиеся даже через час, должны отличаться умеренной интенсивностью. Например, «глубокий ручной массаж» может вызвать ухудшение с последующим кровоизлиянием, поскольку ткани в фазе восстановления могут не вынести 2 последовательных «терапевтических ударов» (термический и механический). При некоторых процедурах переход от холода к теплу особенно резкий и интенсивный. Если пациент в силу своей личной чувствительности и реакционной способности плохо переносит это, можно «сгладить» этот контраст, приостанавливая на время гипертемию (радиочастота снижается до нуля). Таким образом, с помощью только водяного болюса можно предварительно прогреть зону и возобновить процедуру через некоторое время, обычно 1-3 минуты, тогда проблема решена. ГИПЕРТЕРМИЯ 01 СТГ Стандартная гипертермия. Классическая гипертемия с присущими ей качествами. 02 ДИГ Динамическая импульсная гипертермия (изменение подачи импульсов при гипертермии). Осущетсвляется циклами гипертермического нагрева с последующей фазой отдыха, стимулирует расширение и сужение кровеносных сосудов, улучшая процесс реваскуляризации (термический массаж). 03 ДГГ Динамика глубины гипертермии (увеличение глубины прогрева при гипертермии), когда повреждение распространяется от поверхности к более глубоким зонам. 04 МЛГ Медикаменты при локальной гипертермии (прием системных медикаментов). Усиление проникновения медикамента для улучшения перфузии. НА СТАДИИ ПРОВЕРКИ. 05 ВГТ Влажная гипертермия. НА СТАДИИ ПРОВЕРКИ. 32 --- стр. 35 --- Умеренная: Температурный предел в данном случае составляет 41,3 “ С. В основном применяется для прогрева преимущественно суставной / соединительной тканей, и как второй вариант для мышечной, если пациенту тяжело выдержать опцию № 3 (сильная): В р е м я , м и н . М о щ н о с т ь , В т Т е м п е р а т у р а в о д ы , °С D eltaT , “С № 2 5 30 4 1°С 0 “С 3 38 40,5 0,5 3 42 39,6 1,0 3 44 38,3 1,5 3 46 37,1 2,0 3 50 36,1 2,5 Сильная: Температурный предел в данном случае составляет около 42 для глубокого прогрева мышечной ткани: ° С. Применяется в основном В р е м я , м и н . М о щ н о с т ь , В тТ е м п е р а т у р а в о л ы , "С D eltaT , “С № 3 5 38 42° С 0 ° С 3 45 41,5 0,5 3 50 40,7 1,0 3 53 39,6 1,5 3 55 38,3 2,0 3 57 37,1 2,5 04 — м едикам енты при локал ьной гипертерм ии - М Л Г В Н И М А Н И Е : данны й реж им находится на стадии проверки, следовательно еще не прим еняется. Здесь не указан ы ни ти п ы медикам ентов, ни прим ерны е дозы. Необходимо иметь в виду, что изложенное здесь относится к зонам, достигаемым при помощи физиотерапевтической гипертемии, которая даже будучи «глубокой» не достигает внутренних органов (если только в исключительных случаях). Таким образом, речь идет о мышечно-скелетном аппарате. Из физиологии известно, что каждая ткань не получает непрерывно питательные вещества из кровеносной системы, сеть капилляров попеременно расширяется и сужается в отдельных частях тела согласно автоматическому контролю, который отвечает на «запросы» разных зон. Например, когда мышца находится в состоянии покоя, лишь небольшая доля капилляров оказывается «открытой», большая же часть «закрыта». Тем не менее, в течение приблизительно минуты в каждую зону будет доставлено питание (за несколько секунд), в итоге будет восстановлен гомеостаз. Если в кровеносной системе присутствует медикамент, он в полной мере будет доступен для каждой клетки ежеминутно в течение нескольких секунд, в оставшееся время, когда капилляры сужены, концентрация медикамента будет той, какая изначально попала в ткань. Гипертемия вызывает общее местное расширение сосудов, те. вся сеть капилляров зоны «открыта» в течение всей процедуры, поэтому на всем протяжении процедуры полная доза медикамента будет постоянно доставляться с потоком крови. 35 --- стр. 36 --- Это значит, что при принятии препарата и проведении локальной гипертермии (когда препарат присутствует в кровеносной системе) в выбранной зоне увеличится доступное количество медикамента или мы сможем иметь такую же локальную концентрацию (уменьшая системную), т.е. доставляя уменьшенную общую дозу, что может быть полезным и эффективным для снижения возможных побочных эффектов. Устанавливаемые параметры гипертемической процедуры наиболее подходящие для прогревания необходимой зоны. Для каждого типа медикамента, исгюльзуемого для этой цели, доза и время принятия установлены таким образом, чтобы в кровеносной системе была необходимая системная концентрация во время процедуры гипертермии. В этом случае также имеются 6 опций; П ром еж уточная т к а н ь Плотная мышечная (> 15 мм) Тонкая мышечная (< 15 мм) Целевая т к а н ь Время, мин. Мощность, Вт Температура волы, "С DeltaT, "С № опции Мышечная 30 60 37,5 2,5 6 Немышечная 20 38 37,5 1,5 5 Мышечная 20 33 39,0 0,8 4 Немышечная 20 31 38,7 0,8 3 Мышечная 20 29 37,5 1,1 2 Иемышечная 20 28 38,6 0,7 1 05 - влаж ная ги пер тер м ия — В Г Т В Н И М А Н И Е : данны й реж им находится на стадии проверки, следовательно еще не применяется. Здесь не у казан ы ни необходимые нрипал лсж пости, ни ти н ы ж ид ко сти, ни примерны е дозы. При помощи специального тканевого элемента и специальной дозированной жидкости можно проводить процедуры влажного прогревания. Для процедуры достаточно одной опции, отвечающей следующим параметрам гипертермии: t = 20 мин., Prf = 41 Вт, Tw = 41 ° С, ДТ = 0,5 ° С. Тканевый элемент равномерно пропитывается жидкостью, прикладывается к обрабатываемой части, на нее накладывается гипертермический аппликатор с водой температурой 41 ° С. Затем начинается процедура. 11 — контролируем ая трансдерм альная кр и о тер ап ия - К Т К Это самостоятельное использование криотермического аппикатора (+4 ° С), который забирает тепло с обрабатываемой зоны через физический контакт между пластиной, имеющей строго контролируюмую температуру, и поверхностью тела. Локальное применение холода вызывает серию физиологических изменений, включающих сужение сосудов, уменьшение тока крови, изменение проходимости нервной системы и уменьшение мышечного спазма. Терапевтическое последствие заключается в снижении воспаления, уменьшении отека, минимизации кровотечения, введение определенного уровня обезболивания. Как было сказано, режим контролируемой трансдермальной криотерапии может применяться: а), при лечении мышечного спазма, массаж выполняется криотермическим аппликатором (как при массаже льдом) или смещая криотермический аппликатор на 0,5 — 2 см, приподнимая его каждый раз и прижимая на 2-3 секунды. В последнем случае при тщательном (даже несильном, надавливании) достигается отличный отвод тепла. Такое охлаждение по эффекту значительно превосходит лед, в силу высокой теплопроводности металла. 36 --- стр. 37 --- Процедуры можно проводить на обширных поверхностях, таких как мускулатура торса, четырехглавая мышца, икроножная мышца. b). в технике «Spray and Stretch», криотермический аппикатор эффективно заменяет быстро испаряющуюся жидкость. На самом деле, следуя указаниям Трэвелл и Саймонс (см. библиографию), ощутимые эффекты и последствия потока охлаждающего спрея могут быть достигнуты с таким же результатом, как и использование льда. Как было сказано выше, охлаждающий эффект криотермического аппликатора Аппарата SIGMA сходен с эффектом льда. Аппликация проводится односторонними параллельными движениями, как при использовании и распылении в пространстве спрея. Риск ожогов холодом практически сведен к нулю по сравнению с применением газа для охлаждения. c), при подготовке к другим процедурам, умеренно болезненным, чтобы облегчить переносимость со стороны пациента. На самом деле, при применении охлаждения проявляются четыре последовательных ощущения: сильный холод, временная боль, онемение, легкое обезболивание. При достижении последней фазы начинается следующая процедура. В данном случае необходимо каждый раз оценивать возможность применения холода, тепла или смешанной терапии. d). в некоторых подострых и хронических случаях, при недостаточной перфузии, при отсутствии необходимости глубокого воздействия, т.е. при воспаленяих, травмах, повреждениях рук, ног, щиколоток, запястий, локтей и коленей. Всегда необходимо оценивать возможность применения холода, тепла или смешанной терапии. e). при травмах механического происхождения (спортивных или похожих) в острой стадии, таких как дисторсии, контузии, гематомы, а также в случаях, при которых возможно лечение на уровне физиотерапии. Поврежденную часть рекомендуется держать в приподнятом положении. В течение первых 48 -72 часов после повреждения полезно сочетать охлаждение и сдавливания. Это возможно, если поврежденная часть не слишком обширна( не более 2 — 3 диаметров криотермического аппликатора). В течение всего установленного времени необходимо на несколько секунд слегка прижимать криотермический аппликатор, оставляя его в этом положении, затем поднимать и немного смещать, стараясь охладить всю поверхность надавливанием криотермического аппликатора (это обеспечивает эффективную передачу холода). Временное достигнутое уменьшение поврежденного объема можно зафиксировать, наложив сразу после окончания процедуры КТК легко сдавливающую повязку. Обычно длительность процедур варьируется от 10 до 30 минут, но ее можно значительно увеличить. Предусмотрены 3 опции воздействия холодом (короткая, средняя, продолжительная) на основании длительности (10, 20, 30 минут). Опции выбираются исходя из цели, при этом должно учитываться, что для охлаждения мышцы требуется как минимум 10 минут, если жировой слой тонкий, при большей толщине жирового слоя может потребоваться порядка 30 минут. Для использования таймера на Аппарате Sigma, установив нужную опцию, необходимо нажать клавишу «start». Длительность В р е м я , м и н . М о щ н о с т ь , В т № о п ц и иВ О Д Ы ) о Короткая 10 30 38 О 1 Средняя 20 30 38 О 2 Продолжительная 30 30 38 О 3 21 — поверхностная гипертермия и криотерапия - ПГК ПГК — это поверхностный динамический термический шок, называемый также «криокинетика», он заключается в чередовании воздействия высоких и низких температур в 37 --- стр. 38 --- течение короткого периода времени. Данные колебания температур ограничиваются поверхностными слоями или средней глубиной. При этом температура в глубоких слоях почти не изменяется. Чередуя короткие периоды подачи холода и короткие периоды подачи тепла, мы воздействуем с помощью противоположных эффектов на часть слоя ткани, наиболее близкую к поверхности тела, вызывая таким образом прямые поверх 1юстные реакции и непрямые глубинные (отраженные). При данном режиме возможны 3 опции: обезболивающее воздействие, поверхностное воздействие, воздействие средней глубины. При опции № 1 тип воздействия (аппликации) создает за короткий период времени обезболивающий эффект, особенно это важно при проблемах со связками и сухожилиями (например, эпикондилит). Он похож на попеременное воздействие (аппликации) очень горячей и очень холодной воды (в пределах переносимости), при этом создает меньше неудобства и болевых ощущений. Аппарат SIGMA - это идеальный инструмент для проведения процедур криокинетики в определенных областях, поскольку он уравновещивает приток тепла и холода в выбранных тканях. На самом деле, холод уменьн 1ает местную перфузию, следовательно, снижает способность тканей вновь прогреваться с притоком крови температурой 37 ° С. Являясь экзогенным источником, ему удается проникнуть хотя бы на небольшую глубину. Экзогенное тепло, например, полученное от гипертермического аппликатора, увеличивает перфузию, повышает способность тканей охлаждаться (также с притоком крови температурой 37 ° С) и вызывает экранирующий эффект в отношении тканей, расположенных глубже, поэтому способность прогреваться даже на небольшой глубине резко сокращается. При помощи Аппарата SIGMA можно получить определенную долю внутреннего прогревания, чтобы уровнять глубины проникновения «тепла» и «холода». Также следующие 2 опции возможны для данного режима с чередованием холодного и теплого периодов, которые повторяются несколько раз в течение сеанса в соответствии со следующими схемами: Опция 1, Обезболивающее Холодный период = 2 мин., используемая температура = = воздействие +4 ° С Теплый период = 2 мин., параметры гипертемии: Мощность = 37 Вт, Температура воды = 40,7 ° С, DeltaT = 0,4 ° С Общее время процедуры = 10 мин. Опция 2, Поверхностное Холодный период = 2 мин., используемая температура = воздействие +4 ° С Теплый период = 2 мин., параметры гипертемии: Мощность = 41 Вт, Температура воды = 41° С, DeltaT = 0,5° С Общее время процедуры = 10 мин. Опция 3, Воздействие средней Холодный период = Змин., используемая температура = глубины +4 ° С Теплый период = Змин., параметры гипертемии: Мощность = 47 Вт, Температура воды = 40,2 ° С, DeltaT = 1 ,0 °С Общее время процедуры = 15 мин. Воздействует на: кожно-жировой слой, термо- и другие поверхностные рецепторы, поверхностную микроциркуляцию, соединительные ткани, сухожилия, поверхностные и неглубоко расположенные суставы . Терапевтическая цель: стимулирующее средство для тканей, указанных выше, 38 --- стр. 39 --- поверхностное тонизирование. Во время сеанса предусмотрено чередование криотермического аппликатора с гипертемическим в соответствии с указаниями Аппарата Sigma: после выбора опции нажатием клавиши «►start» начинается процедура. Аппарат Sigma переходит в режим «pausa CR», используется криотермический аппликатор (следовательно, РЧ выключена). Массаж (**) криотермическим аппикатором (+4 ° С) проводится по поверхности кожи, под которой находится зона, подвергающаяся лечению. Во время процедуры область воздействия занимает от 30 до 150 см ^ (охватываемые диаметры от 6 до 14 см). Следует избегать излишнего воздействия на минимальные охватываемые диаметры поверхности и верхних показателей, чтобы не уменьшать поверхностное охлаждение. По завершении холодной фазы воздействия таймер останавливается на период времени, необходимый для выполнения различных действий. Аппарат Sigma издает звуковой сигнал и выводит указания о замене аппликатора, в данном случае на гипертермический. После замены аппликатора нужно нажать «►start», тогда начнется следующая фаза (и таймер возобновит отсчет времени). Затем снова чередование холодного массажа (криотермия), далее гипертемия, и таким образом до конца сеанса. 22 — глубокая гипертермия и криотерапия - Г Г К При данном режиме начальная холодная фаза длится достаточно долго для того, чтобы ввести прямое глубокое воздействие, которое будет сочетаться с последующей продолженной глубокой гипертемией для достижения более выраженной реакции. Воздействует на: преимущественно на мышечную ткань (расположенную глубоко), сильное сужение сосудов вначале, после которого следует повышенная гиперемия (по сравнению с применением только гипертемии при равных параметрах). Терапевтическая цель: по воздействию сходна с целью гипертермии мышечной ткани, но характеризуется большей интенсивностью. (Всегда необходимо следовать рекомендациям, изложенным в начале главы относительно вазомотрных реакций и избыточной терапии). Длительность по времени начальной холодной фазы и параметры последующей фазы гипертермии выбираются на основании структуры тканей пациента, таким образом получаются 4 опции, перечисленные в таблице ниже («целевая ткань» всегда «мышечная»): Промежуточная ткань Плотная Жировая + Плотн Мышечная (> 15 мм) Тонкая Жировая + Плотн Мышечная (> 15 мм) Плотная Жировая + Тонк Мышечная (< 15 мм) Тонкая Жировая + Тонк Мышечная (< 15 мм) При холодной фазе проводится массаж (**) криотермическим аппликатором (+4 ° С) кожной поверхности, под которой находится зона, подвергающаяся лечению. На протяжении процедуры область лечения занимает от 100 до 250 см ^ (охватываемые диаметры от 12 до 18 см приблизительно). Следует избегать излишнего воздействия на минимальные охватываемые диаметры поверхности и верхних показателей, чтобы не уменьшать 39 Время холодной фазы, мин. Общее время процедуры, мин. Мощность, Вт Температура воды, “С DeltaT, „С № 25 45 65 36,8 2,9 4 15 35 63 37,6 2,6 3 20 40 38 38,2 1,3 2 10 30 37 38,9 1,0 1 --- стр. 40 --- поверхностное охлаждение. Далее следует соответствующая фаза гипертемии в зависимости от выбранной опции. Если пациент плохо переносит большую разницу температур при переходе от холода к теплу, можно поставить Аппарат Sigma (с используемым болюсом) на паузу на несколько минут, а потом возобновить процедуру с помощью клавиши «►start». 23 — реж им восстановления дв и ж ени я — Р В Д - («ненасильственное восстановление подвижности») Воздействует на: преимущественно на совокупность суставных тканей, а также на мышечную ткань, поврежденную по той же причине, что и суставы. Терапевтическая цель: создание условий наибольшей гибкости и легкого обезболивания для повышения терпимости пациента при действиях по восстановлению подвижности. Процедура: 10 минут гипертермии, затем 10 минут «ненасильственного восстановления подвижности» (воздействовать нужно в тех пределах, в которых боль едва ощутима или в желаемых пределах при отсутствии боли), завершается процедура 5 минутами холодного массажа (**), в особенности в зоне, наиболее подверженной воспалению. Врач может задавать время «восстановления подвижности», отличное от 10 минут, если считает это подходящим. Возможно, при более длительном времени было бы полезно проводить гипертемию в течение 3 минут через каждые 5 — 10 минут «восстановления подвижности», исходя из реакции пациента. При наличии различных вариантов в Аппарате Sigma устанавливается общее максимальное время 30 минут, после чего приблизительно по истечении первых 10 минут гипертермии пользователь вручную ставит Аппарат Sigma на паузу (одно нажатие на клавишу «РА», таймер останавливается), проводит необходимые действия по «восстановлению движения», возможно, вводит вручную короткие периоды гипертермии, затем в конце ставит на паузу CR10 (двумя нажатиями на клавишу «CR», таймер отсчитывает время) и использует таймер для отсчета оставшихся 5 минут для проведения криотермии. На основе сказанного выше получаем следующую схему из 6 опций: П ром еж уточная т к а н ь Плотная мышечная (> 15 мм) Тонкая мышечная (< 15 мм) Целевая т к а н ь О б щ е е в р е м я п р о ц е д у р ы , м и н . М о н т о с т ь , В т Т е м п е р а т у р а в о д ы , "С D eltaT , "С н р е м я холод ной ф а з ы , м и н № Мышечная 30 56 37,2 2,4 5 6 11емышечная 30 33 37,2 1,4 5 5 Мышечная 30 29 38,7 0,7 5 4 Немышечная 30 26 38,4 0,7 5 3 Мышечная 30 24 37,2 1,0 5 2 Немышечная 30 23 38,3 0,6 5 1 24 — восстановление диапазон дв и ж ени й — В Д Д - (увеличение угловой амплитуды , насильственное восстановление подвиж ности) Воздействует на: хрящевой и связочный компоненты суставов; рубцовую ткань, в том числе мышечную. Терапевтическая цель: путем повышения температуры сделать более пластичным и гибким «материал», который должен «деформироваться» для того, чтобы вернуться к правильной угловой амплитуде; далее при помощи охлаждения ткань должна зафиксироваться в размере. Процедура: гипертемия «с максимальным воздействием в зоне предельного пункта»; после 2 40 --- стр. 41 --- минут прогревания начать прикладывать усилия постоянным статическим способом в том направлении, в котором необходимо расширить диапазон, если требуется с ощутимой болью, переносимой пациентом; продолжить прикладывание усилий и гипертемию; после 5 минут (т.е. на седьмой минуте) Аппарат Sigma прекращает гипертермию и предупреждает о начале холодной фазы: продолжить применение статической силы, 5 минут холодного массажа (**) в особенности в зоне, наиболее подверженной воспалению и/или причиняющей боль и\или наиболее прогретой при гипертемии. В конце процедуры постепенно ослабить статическую силу. На основании сказанного выше получаем следующую схему из 6 опций; П ром еж уточная тк а н ь Плотная мышечная (> 15 мм) Тонкая мышечная (< 15 мм) Плотная немышечная (> 10 мм) Целевая тк а н ь О б щ е е в р е м я п р о ц е д у р ы , м и н . М о щ н о с т ь , В т Т е м п е р а т у р а D eltaT , в о д ы , "С "С Мышечная 12 65 37,8 2,6 Немышечная 12 42 37,8 1,6 Мышечная 12 38 39,3 0,9 Немышечная 12 35 39,0 0,9 Мышечная 12 33 37,8 1,2 Немышечная 12 32 38,9 0,8 В р ем я холод ной № ф а з ы , м и н 5 5 5 5 5 5 6 5 4 3 2 1 25 — локальное увеличение нроникновснии трансдерм альны х медикам ентов — Л У М В Н И М А Н И Е : дан н ы й реж им находится на стадии проверки, следовательно еще не нрим еняется. Здесь не указан ы ни необходимые принадл еж ности, ни типы медикам ентов, ни прим ерны е дозы. Принцип заключается в использовании специального тканевого элемента, пропитанного необходимым трансдермальным медикаментом, размещая его наиболее близко к поврежденной части; на него накладывется гипертермический аппликатор, температура кожи доводится до гипертермического уровня для лучшей проходимости препарата (повышение проходимости преимущественно через поры и волосяные луковицы), затем по достижении достаточной подкожной концентрации прерывается процедура гипертемии, охладить с помощью криотермического аппликатора для предотвращения вымывания из кровеносной системы. Таким образом, препарат остается в подкожной зоне и используется постепенно. В данной процедуре есть всего одна опция, т.к. механизм всегда один и тот же и применяется для одной и той же структуры тканей. Параметры поверхностной гипертермии должны быть достаточно сильными и с очень глубоким эффектом; время = 10 мин., мощность =41 Вт, температура воды = 41,0 ° С, DeltaT = 0,5° С. Заключительная часть процедуры представляет собой 2 минуты массажа (**) криотермическим аппликатором (+4 ° С) с покрытием окружающей зоны от 100 до 250 см ^ (диаметры приблизительно 12 и 18 см) в зависимости от строения зоны, на которой проводится процедура. (**) Могут возникнуть трудности при прохождении пластины криотермического аппликатора по кожной поверхности, т.к. для хорошей передачи тепла необходимо равномерное давление. Преодолеть данную проблему можно различными способами; использовать массажное масло или крем в качестве смазочного средства. Обращаем 4 1 --- стр. 42 --- внимание, что в случае применения трансдермальных медикаментов нельзя это использовать, поскольку в некоторых случаях может сильно понизиться впитываемость); - перемещать криотермический аппликатор на 0,5 — 2 см, каждый раз приподнимая его оставляя прижатым на 2 — 3 секунды (это отличная передача тепла, т.к. можно тщательно надавливать) 5.2 Э К С П Л У А Т А Ц И О Н Н Ы Е Д Е Т А Л И М Е Н Ю И К О Н Т Р О Л Я П Р О Ц Е Д У Р Ы При включении или нажатии «stop/stand by» ■ заданы следующие стандартные параметры Аппарата Sigma: время = 20 мин., мощность = 30 Вт, температура воды = 38 ° С, Delta Т = 0. Из состояния «stop/stand by» ■ переход в меню осуществляется при помощи клавишы слева внизу (с изображением листка и карандаша) или непосредственно клавишами А и Т,которые расположены слева и справа от графического дисплея. Меню подразделяется на 2 уровня. При помощи первого уровня (клавиши А и Т слева от графического дисплея) выбирается один из 11 режимов, как указано в левой части «обзорной» таблицы в начале главы на стр. 31 - 32 При помощи второго уровня (клавиши А и Т справа от графического дисплея) выбирается внутренняя опция для выбранного режима. А При входе в меню первоначально предлагается режим 01 стандартная гипертермия, опция 1. ^ Затем с помощью клавиатуры на o k o u j k c графического дисплея выбираемый режим отображается числом слева и аббревиатурой в центре, число справа указывает номер опции. При подборе режимов с помощью клавиш слева опция в окошке справа по умолчанию всегда № 1 . Затем при помощи клавиш А и Т справа выбирается необходимая опция (из возможных для данного режима, в некоторых случаях есть только одна опция). Списки режимов и опций можно прокручивать одной клавишей по кругу (чтобы дойти до любого пункта, нужно двигаться в одном направлении). Двойные клавиши необходимы для ускорения выбора. Если при входе в меню и нажатии клавиши слева внизу (с изображением листка и карандаша) появляется бегущая надпись, которая полностью показывает название выбранного режима, нужно снова нажать ту же клавишу, тогда надпись станет неподвижной. При нажатии нижней клавиши с изображением перечеркнутого листка осуществляется выход из меню (при появлении бегущей надписи клавип1у необходимо нажать 2 раза). Порядок режимов (уровень 1) и опций (уровень 2) выглядит следующим образом: Уровень 1 Уровень 2 21 ПГК 22 ГГК 23 РВД 24 ВДД Стандартные настройки меню: 25 ЛУМ А Т 01 СТГ Стандартная гипертермия, опция 1 1 А ▼ 02 ДИГ 2 03 ДГГ 3 04 МЛГ 4 05 ВГТ 5 11 КТК 6 42 --- стр. 43 --- После выбора режима и опции и подготовке к использованию необходимого (первого) аппликатора процедура начинается при помощи клавиши ► «START». Фазы гипертермии осуществляются независимо, без вмещательства врача, а фазы криотермии требуют присутствия специалиста, который будет управлять криотермическим аппликатором. При процедурах, где предусмотрена одна или более замена аппликаторов (чередование). Аппарат Sigma издаст звуковой сигнал в тот момент, когда надо будет провести замену аппликатора, и будет поставлен на паузу (на дисплее панели управления появится надпись «РА»), таймер остановится на время выполнения необходимых действий. Когда всё будет подготовлено, для возобновления процедуры необходимо нажать 1 раз ► «START». Для того, чтобы приостановить процедуру вручную, небходимо нажать клавишу 1 1 «PAUSA» (на дисплее панели управления появится надпись «РА»). Для последующего возобновления необходимо нажать 1 раз ► «START», тогда Аппарат Sigma продолжит работу в том же режиме, что и до паузы. Это подтвердится сообщением на дисплее: CR при фазе криотермии, RF (= радиочастота) при фазе гипертермии. Необходимо обратить внимание на использование клавиш START и PAUSA: при нажатии несколько раз подряд START начинается фаза гипертермии, при нажатии несколько раз PAUSA Аппарат Sigma либо входит в режим PAUSA (РА), либо в фазу криотермии (CR). Тем не менее, если в памяти Аппарата Sigma сохранилась фаза, в которой он находился ранее, всегда есть возможность вернуться к ней при помощи данных двух клавиш. Более подробная информация об использовании клавиш START, PAUSA, STOP/STAND BY находятся в главе 3, параграф 3.4 — КОНТРОЛЬ ЗА ПРОЦЕДУРОЙ. 5.3 У К А З А Н И Я П О В О З М О Ж Н О С Т И И З М Е Н Е Н И Я П Р Е Д Л О Ж Е Н Н Ы Х Б А З О В Ы Х П О К А З А Т Е Л Е Й Базовые показатели представляют собой усредненные данные, которые не очень сильно различаются, но и не являются идентичными. На самом деле, на каждую отдельную ситуацию влияют возраст и телосложение пациента (например, сосудистая система или особая толщина жирового слоя), стиль жизни (активный или сидячий), особая паталогия, другие возможные сопутствующие паталогии, реакция на тепло, индивидуальная переносимость боли и т.д. Всё это может потребовать дополнительных настроек интенсивности процедуры. Только в исключительных случаях могут быть полные противопоказания, но при этом необходимо внимательное наблюдение за ходом лечебного процесса (еще раз напоминаем перепроверять каждый раз перед процедурой, соблюдены ли «Особые предписания для пациента», параграф 2.6). Следовательно, основное значение придается тому, как врач может использовать дополнительные возможности настройки процедуры, в том числе в рамках одного сеанса. Необходимо помнить следующие моменты при работе в выбранном режиме с заданными параметрами касательно гипертермической части: • Нецелесообразно пытаться работать с глубоким прогреванием, интуитивно изменяя температуру жидкости и / или DeltaT относительно предложенных показателей в различных опциях. Температура жидкости и DeltaT взаимосвязаны не только между собой, но и связаны с температурой тела. Неточно просчитанные изменения приведут к незначительным изменениям по глубине и к заметным и непредвиденным по интенсивности. Многочисленные возможные опции предлагают выбор, который подойдет для любого требования. • Выполнимо и полезно изменять интенсивность, т.е. величину повышения температуры, чтобы процедура подходила для конкретного пациента. Основными командами действий с характеристиками по интенсивности процедуры являются температура жидкости и DeltaT. При небольшом смещении базовых показателей, увеличение температуры жидкости в равной мере с DeltaT или увеличение DeltaT в 43 --- стр. 44 --- равной мере с температурой жидкости приводит к увеличению интенсивности процедуры, и наоборот. Разница заключается в том, что изменение температуры жидкости приведет к почти такому же изменению внутри тканей, в то время как изменение DeltaT приведет к изменению примерно в двойном размере (имеются также различия в глубине прогревания, но при небольших изменениях параметров ими можно пренебречь). Принцип заключается в изменении одновременно и в одном и том же направлении температуры жидкости с шагом 0,3 ° С и DeltaT с шагом 0,1 ° С, чтобы распределение температуры в тканях изменялось в среднем с шагом 0,5 ° С. Например, для снижения интенсивности необходимо: • первое уменьшение: понизить температуру жидкости на 0,3 ° С и DeltaT на 0,1 ° С • дальнейшее уменьшение: понизить температуру жидкости еще на 0,3 ° С и DeltaT ещ е на 0,1 ° С • и так далее. Для увеличения интенсивности нужно действовать подобным образом. 11ри такой системе глубина крайней точки прогревания почти не изменяется. • Рекомендуемая внутренняя мощность оптимизирована для соответствующих пар температуры жидкости и DeltaT. В порядке исключения она может быть увеличена, если возникают трудности при достижении установленной DeltaT (например, в случае с пациентом с очень развитой и хорошо перфузированной мышечной системой), или необходимо значтельно повысить интенсивность процедуры, работая с температурой. Увеличение мощности влияет на интенсивность процедуры. Уменьшать мощность для снижения интенсивности процедуры нецелесообразно, поскольку это приведет к отсутствию контроля за температурой, что не характерно для гипертермии. Всё это важно при первоначальном задании параметров процедуры. Если процедура уже идет, наиболее распространенная причина, которая требует изменить (уменьшить) интенсивность — это боль, которая иногда проявляется в прогреваемой зоне. В этом случае прежде всего необходимо своевременное вмешательство. Действовать нужно следующим образом: 1. поставить Аппарат Sigma на паузу ( 1 1 ): достигается почти немедленное облегчение для пациента; 2. снизить температуру жидкости на 0,6 ° С и DeltaT на 0,2 ° С; 3. удостоверившись в том, что боль прошла, а температура жидкости достигла нового показателя, возобновить процедуру с помощью клавиши «START»; 4. даже если при этих условиях боль возникает вновь, прервать процедуру и установить очередное снижение, как описано в пунктах 2 и 3; 5. если боль возникает опять, прервать процедуру и перепроверить диагноз, переносимость пациента и противопоказания; 6. если же удается перейти в новую стадию режима (через несколько минут) без ощущения пациентом боли, можно попробовать постепенно увеличить температуру жидкости (с шагом 0,3 ° С и DeltaT с шагом 0,1 ° С); 7. если во время этих действий боль возобновляется, вернуться немного назад к DeltaT до достижения необходимого компромисса; 8 . в конце процедуры запомнить показатели, чтобы использовать их в качестве отправной точки во время следующего сеанса. Необходимо помнить, что возможное умеренное ощуп1ение боли, проявившееся во время сеанса (ответная реакция «болевой порог») может являться причиной для изменения настроек Аппарата Sigma (особенно при проведении процедур на мышечной ткани).Тем не менее, врач должен внимательно следить за ходом процедуры и сильно не отклонться от параметров, описанных в главе «Руководящий Принцип». Нужно понимать, что эффективней наиболее мягкая процедура, чем ее отсутствие, поэтому уговаривать пациента терпеть боль — это ошибка, которая может привести пациента к отказу от лечения. Последний совет, который может сделать процедуру более приятной в определенных 44 --- стр. 45 --- ситуациях (особенно в зимние месяцы): если поверхность кожи зоны лечения холодная, рекомендуется приложить болюс и подождать несколько минут перед началом процедуры. Так можно избежать риска вызвать болезненную реакцию из-за внезапного повышения температуры. Обычно для этого требуется от 3 до 5 минут, после чего можно начать процедуру с большей вероятностью хорошей переносимости ее пациентом. 5.4 П Р А К Т И Ч Е С К О Е П Р И М Е Н Е Н И Е Приведенная ниже таблица помогает облегчить повседневную работу. От пользователя требуется знание руководства по эксплуатации, особенно инструкций по безопасности (глава 2). В предложенной таблице в левой части представлены заболевания, повреждения и травмы, часто встречающиеся в клинической практике, в правой - рекомендуемые режимы и опции, предлагаемые Аппаратом Sigma. Эти данные основываются на теории, а также были подтверждены на большом количестве клинических случаев. Их следует считать отправной точкой для осуществления дальнейшей оптимизации, если это необходимо. Важно помнить, что любая физиотерапевтическая процедура, оказывающая воздействие на ткани, может потребовать дополнительного изменения настроек для каждого пациента, а в некоторых случаях даже для каждого сеанса. Для каждого случая предлагаются 2 варианта: первый, выделенный жирным шрифтом, считается наиболее эффективным, второй, относящийся к типу «независимо от пользователя», не на много ниже по эффективности и предоставляет терапевту большую свободу. МЫШЕЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Поверхностный очаг Глубинный очаг Подострые повреждения Ушиб (тонкая жировая ткань) 22 Г Г К 01 01 СТГ04 22 Г Г К 03 01 СТГ 06 Ушиб (плотная жировая ткань) 22 Г Г К 02 01 СТГ04 22 Г Г К 04 01 СТГ 06 Контрактура (тонкая жировая ткань) 22 Г Г К 01 01 СТГ 04 23 Г Г К 03 01 СТГ 06 Контрактура (плотная жировая ткань) 22 Г Г К 02 01 СТГ 04 23 Г Г К 04 01 СТГ 06 Повреждение 1-II степени (тонкая жировая ткань) 22 Г Г К 01 02 ДИГ 04 22 Г Г К 03 02 ДИГ 06 Повреждение I-II степени (плотная жировая ткань) 22 Г Г К 02 02 ДИГ 04 22 Г Г К 04 02 ДИГ 06 Гематома (тонкая жировая ткань) 22 Г Г К 01 02 ДИГ 04 22 Г Г К 03 02 ДИГ 06 Гематома (плотная жировая ткань) 22 Г Г К 02 02 ДИГ 04 22 Г Г К 04 02 ДИГ 06 Гематома повышенной плотности (легкое воздействие) 03 Д Г Г 0 1 Гематома повышенной плотности (умеренное воздействие) 03 Д Г Г 02 45 --- стр. 48 --- Бурсит бедра (плотная жировая ткань) 22 Г Г К 02 02 ДИГ 04 22 Г Г К 04 02 ДИГ 06 Бурсит надколенника 22 Г Г К 01 02 ДИГ 02 Бурсит пятки 22 Г Г К 01 02 ДИГ 03 Бурсит большого пальца ноги 22 Г Г К 01 02 ДИГ 01 Подошвенный фасциит 22 Г Г К 01 02 ДИГ 03 Хронические повреждения Болезнь Дюпюитрена 21 П Г К 02 01 СТГ01 СИНОВИАЛЬНЫЕ КИСТЫ Поверхностный очаг Глубинный очаг Киста запястья 21 П Г К 02 01 СТГ01 Подколенная киста (киста Бейкера) 21 П Г К 02 01 СТГ01 НЕЙТРАЛЬНОЕ; СЖАТИЕ КАНАЛОВ Поверхностный очаг Глубинный очаг Синдром карпального канала 02 Д И Г 01 01 СТГ01 Синдром канала Гийома 02 Д И Г 01 01 СТГ01 Сжатие локтевого нерва 02 Д И Г 01 01 СТГ01 Синдром тарзального канала 02 Д И Г 01 01 СТГ01 02 Д И Г 01 0 1 СТГ01 Неврома Мортона 02 Д И Г 01 01 СТГ01 ПРИЕМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ СУСТАВОВ Поверхностный очаг Глубинный очаг Восстановление подвижности плеча 23 РВД 03 01 СТГЗ Восстановление подвижности локтя 23 Р В Д 0 1 01 СТГ01 Восстановление подвижности запястья 23 РВ Д 01 01 СТГ01 Восстановление подвижности бедра 23 РВД 04 01 СТГ 05 Восстановление подвижности колена 23 РВД 03 01 СТГ 03 Восстановление подвижности лодыжки 23 РВ Д 02 48 --- стр. 49 --- 01 С Т Г 0 2 Повышение подвижности плеча 24 ВДЦ 03 01 С Т Г 05 Повышение подвижности локтя 25 В Д Д 01 01 СТГ 03 Повышение подвижности запястья 25 В Д Д 01 01 СТГ 03 Повышение подвижности бедра 24 В Д Д 04 01 СТГ 05 Повышение подвижности колена 24 В Д Д 03 01 СТГ 05 Повышение подвижности лодыжки 24 В Д Д 02 01 СТГ 03 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ И КОНТРОЛЬ НАД БОЛЬЮ Поверхностный очаг Глубинный очаг Временное снижение боли 21 П Г К 0 1 01 СТГ 01 Техники «Spray and Stretch» 11 K T K O l Болезненные воспалительные состояние в острой фазе после травмы 11 К Т К 0 1 11 К Т К 0 1 5.5 К А Р Т О Ч К А П Р О Ц Е Д У Р Ы Различные реакции на процедуры традиционной термотерапии и Смартерапии связаны преимущественно с особенностями пациентов, состояния их заболеваний, травм, повреждений. Аппарат Sigma на основе измерения температуры может корректировать параметры процедуры, используя программное обеспечение. Тем не менее, всегда должен присутствовать контроль со стороны терапевта, проводящего процедуру. Некоторые пользователи запоминают параметры, использующиеся при проведении процедур, другие используют для записи составленные ими карточки. В предложенной ниже карточке отмечаются данные пациента, его заболевание (повреждение, травма), проводящиеся процедуры и их результаты. В данном случае информация не имеет научной ценности, а служит исключительно для сбор данных. Можно изменять элементы таблицы в зависимости от того, что пользователь считает наиболее существенным. Рассмотренные здесь элементы помогают понять, был ли достигнут желаемый результат при проведении процедур, стоит ли применять дальше данный тип терапии или же изменить его. Пациент здесь идентифицируется исключительно по коду, соответствие между кодом и именем сохраняется в отдельном списке. Как структура ткани, так и стиль жизни характеризуются по 5 уровням, кроме того, физическая структура определяется на основе величины присутствия как мышечной, так и жировой ткани: каждая клетка разделена на две для введения двух соответствующих признаков. В «сведениях о повреждениях» указываются диагноз и предложенное лечение, а также другие возможные данные, считающиеся существенными для конкретного случая. Ощущения, испытываемые пациентом во время сеанса, отмечаются по четырем уровням. Это можно использовать как для пациента непосредственно во время процедуры, так и для статистического анализа переносимости пациентами заданных показателей. 11оследняя таблица позволяет получить краткую оценку состояния пациента 49 --- стр. 50 --- непосредственно перед сеансом, чтобы понять, как проходит терапия в целом. Здесь учитываются четыре элемента (не все всегда обязательно применяемые), каждый состоит из трех уровней (четвертый уровень «нечего отметить», отсутствующий здесь, подразумевается, когда не ставится никакая отметка). При отсутствии специально отведенного места рекомендуется, чтобы каждый пользователь поставил свою отметку, т.к. часто есть различия в проведении одной и той же процедуры разными пользователями, оставил собственную идентификационную аббревиатуру, потому что разница между одним Например, систематические различия в расположении аппликатора могут привести к значительной разнице между процедурами. _________________ Пациент Код Мышечная/жировая ткань Стиль жизни Возраст тонкая плотная сидячии очень активный Пол М Ж Сведения о повреждениях §с о " Т Зп S2 ОясSio Ощущения во время сеанса Изменения минимальные умеренные сильные нестерпимые Температура воды DeltaT Другие Оценка состояния пациента непосредственно перед сеансом (если возможно, ссылаться на состояние до начала терапии). ta Н О fD& 3Xо 2SX аX SП ) О У § S Г)X X пXX< т > О Аоь п о о Z з : XXо § S П з: S оX g Xоо н X ^ ^ 5 Г XX о оX 50 --- стр. 55 --- Рис. 7.1 - винт с шестигранной головкой для открытия картера корпуса Рис. 7.2 — вид Блока терморегуляции жидкости сбоку сзади с тремя кранами 55 --- стр. 56 --- 7.4 И Н С Т Р У К Ц И И П О К О Н Т Р О Л Ю Д О Л И В А Ж И Д К О С Т И 1. - в ы кл ю чи ть А п п а р а т Sigm a и отсоединить в и л ку п и та н и я 220 В 2. - открыть более широкий картер корпуса, как описано в предыдущем разделе. 3. - обнаружить блок терморегуляции жидкости: он легко узнаваем по клейкой этикетке, идентифицирующей его, и по тому, что к нему присоединяются прозрачные трубки гипертерм и ческо го аппликатора. В верхней части блока терморегуляции жидкости находится большая пробка из прозрачного пластика приблизительно 8 см в диаметре: ее необходимо вынуть, потому что через это отверстие доливается жидкость. 4. - если в полости, находящейся под отверстием, высота воды составляет минимум 2 см, перейти к пункту 9 данного раздела, в противном случае: долить в большое отверстие примерно 8 см дистиллированной воды (от 200 до 500 мл), это не принципиально, но лучше не превышать пол литра. 5. - закрыть прозрачную пластиковую пробку, проверить, что вокруг нет капель воды, при необходимости тщательно высушить их (это необходимо сделать именно перед включением вилки питания 220 В). 6. - закрыть металлические картеры, повторяя в обратном порядке операции из пункта 2. 7. - вставить вилку 220 В и включить Аппарат Sigma с помощью кнопки на задней части корпуса. Щ 8. - с помощью клавиши DOWN (и кронштейна гипертермического аппликатора сверху) опустошить немного болюс, чтобы он стал недостаточно полным. 9. - с помощью клавиши UP (и кронштейна гипертермического аппликатора снизу) восстановить желаемый объем болюса. Повторять циклично пункты 8. и 9. , пока сигналы «ЕО» не прекратятся даже при небольпюм встряхивании Аппарата Sigma. 10. - если желаемый эффект не достигнут, связаться с гюдцержкой. 7.5 З А М Е Н А Т Е Р М О С Т А Т И Р У Ю Щ Е Й Ж И Д К О С Т И 7.5.1 Неполное опустош ение (для частой замены ж и д ко с ти ) a), выключить Аппарат Sigma нажатием на клавишу, расположенную в задней зоне корпуса Аппарата Sigma. b). отсоединить вилку питания 220 В от розетки в стене помещения. c), повернуть кронштейн гипертермического аппликатора таким образом, чтобы он находился на одной линии по длине Аппарата Sigma, т.е. в типичной для проведения процедуры позиции (таким образом, если охлаждающий пакет разорвется во время последующих операций, возможные брызги окажутся вдали от корпуса). ^ d). расположить кронштейн гипертермического аппликатора в высоту (проксимальная сторона — вертикальная, дистальная сторона — горизонтальная), гипертермический аппликатор повернут на 180 ° (перевернутый). Запомнить, каким движением был перевернут гипертермический аппликатор, чтобы потом иметь возможность повторить его наоборот, чтобы не перекрутить кабели. Отсоединить термоэлемент, если он присоединен к болюсу, чтобы не повредить его. e). открыть более широкий картер корпуса, как описано ранее. f). обнаружить с помощью рис. 7.2 три крана: сливной, за;швной и выпускной. g). опустить в емкость (объемом не менее 3) литров конец сливной трубки и открыть соответствующий кран. Пока вода вытекает, помочь пакету как можно больше «втянуться» в конус. Когда вода вытечет: h). открыть заливной кран и выпускной кран. Подождать, пока вода не прекратит течь. i). закрыть три крана. 7.5.2 Полное опустош ение (вода очень загрязнена или замена не проводилась более одного года) а), вы кл ю чи ть А п п а р а т Sigm a наж атием на кл ави ш у, располож енную в задней части корпуса А п п а р а та Sigma 56 --- стр. 57 --- b). отсоединить вилку питания 220 В от розетки в стене помещения. c), повернуть кронш тейн таким образом, чтобы он находился на одной линии по длине Аппарата Sigma в типичной для проведения процедуры позиции (таким образом, если охлаждающий пакет разорвется во время следующих операций, возможные брызги окажутся вдали от корпуса). d). расположить кронш тейн гипертермического аппликатора в высоту (проксимальная сторона — вертикальная, дистальная сторона — горизонтальная), гипертермический аппликатор повернут на 180 ° (перевернутый). Запомнить, каким движением был перевернут гипертермический аппликатор, чтобы потом иметь возможность повторить его наоборот, чтобы не перекрутить кабели. Отсоединить термоэлемент, если он присоединен к болюсу, чтобы не повредить его. e). открыть более ш ирокий картер корпуса, как описано ранее. f). обнаружить с помощью рис. 7.2 три крана: сливной, заливной и выпускной. g). опустить в емкость (объемом не менее 3) литров конец сливной трубки и открыть соответствующий кран. Пока вода вытекает, помочь пакету как можно больше «втянуться» в конус. Когда вода вытечет: h). открыть заливной кран и выпускной кран. Подождать, пока вода не прекратит течь. i). вернуть кронш тейн и гипертермический аппликатор в обычное рабочее положение и осторожно вытащить охлажадющий пакет из отверстия гипертермического аппликатора, преодолевая понижение давления, вызванное столбом воды, содержащейся в трубах кронштейна. Продолжать, пока пакет не приобретет немного объема (будет слышно клокотание воздуха). j). расположить кронштейн в высоту, а гипертермический аппликатор перевернуть, затем резко надавить на охлаждающий пакет и удалить отстатки воды. При желании можно несколько раз вынуть пакет и надавить, чтобы убрать как можно больше воды, в любом случае, речь всегда идет об остатках, которыми можно по большей части пренебречь, к), вернуть кронштейн и гипертермический аппликатор в типичное рабочее положение. Извлечь по максимуму охлаждающий пакет, вызывая клокотание. 1). подготовить емкость объемом не менее 0,5 л с широким отверстием, затем отсоединить заборную трубу насоса (красную , более толстую из всех) с верхней стороны, т.е. там, где она соединяется с блоком терморегуляции жидкости, наклонить ее и слить воду в емкость. На этой стадии остатками жидкости в системе можно пренебречь, т ) . закрыть три крана и снова вставить красную трубку в ее разъем. 7.5.3 Заполнение гидросистемы и соответсвующие проверки Действовать следующим образом: a), подготовить 2,5 литра дистиллированной воды (это количество необходимо, чтобы гарантировать по окончании операции соответствующий запас в специальной верхней емкости). b).А ппарат Sigma выключен (вилка отсоединена). Гипертермический аппликатор отверстием направлен вверх (в противоположность нормальной рабочей позиции), расположен примерно на высоте основания кронштейна. Охлаждающий пакет болюса полностью находится в конусе (если нет, открыть выпускной кран и протолкнуть охлаждающий пакет внутрь). Закрыть три крана блока терморегуляции жидкости. c), налить 2,5 литра дистиллированной воды в верхнюю емкость. Открыть выпускной кран и заливной кран. Подождать, пока вода не прекратит течь (она должна заполнить всю большую прозрачную трубку, которая идет от подающего отверстия насоса циркуляции жидкости к разъему, находящемуся чуть выше). Аккуратно высушить все следы пролитой воды (это нужно сделать именно перед подключением Аппарата Sigma к электрическому току). d). вставить розетку и включить Аппарат Sigma. Сначала не будет появляться сигнал «ЕО», насос циркуляции жидкости начнет работу. Охлаждающ ий пакет начнет наполняться, потом сработает сигнал «ЕО», насос циркуляции жидкости остановится, 57 --- стр. 60 --- нижнюю базовую плоскость, оставив свободными колеса свободного хода для возможности передвижения до средства перевозки с помощью колес самого Аппарата Sigma. В случае горизонтальной транспортировки (в автомобиле с кузовом «универсал») увеличить количество упаковки и хорошо закрепить подвижные части. 9.2 ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСРЕДСТВОМ КУРЬЕРА Если в наличии нет специально оборудованного грузового поддона, действовать, как описано в предыдущем параграфе, улучшая насколько возможно занщту и выбирая курьера, специализирующегося на данном типе транспортировки. У Т И Л И З А Ц И Я А П П А Р А Т А S IG M A П О И С Т Е Ч Е Н И И С Р О К А С Л У Ж Б Ы Обычно утилизация Аппарата Sigma осуществляется за счет простой замены его на новый, в то время как старый перерабатывается силами производителя. В противном случае, Аппарат Sigma, больше не пригодный к использованию, должен быть переработан согласно действующим нормам для электрической и электронной аппаратуры, Директива RAEE 2002/96/СЕ. П Р И Л О Ж Е Н И Е 1 — С П И С О К Э Т И К Е Т О К СПИСОК ЭТИКЕТОК * Класс В II CEI EN 60601-1 Находится на гипертермическом аппликаторе “Обращаться к Руководству по Эксплуатации’ Находится рядом с выключателем сети 220 В Неионизирующая радиация Находится на гипертермическом аппликаторе Номерной знак Аппарата Sigma Классификация согласно CEI EN 60601-1 Прикладная часть типа В а 0 4 3 4 M od. Sigma cod. 8 0 0 0 0 7 7 0 SN 20101 Г|юм2хГ«ЗЛ • a s y t a c h s.rj. Via d. Faneesa. 32 B oryo S. L. - Italy 2 0 1 0 ^ ~ Смотреть инструкцию по использованию Производитель и год производства Аппарат Sigma, больше не пригодный к использованию, должен быть переработан согласно действующим нормам для электрической и электронной аппаратуры, Директива RAEE 2002/96/СЕ Расположен на корпусе. 60 --- стр. 61 --- П Р И Л О Ж Е Н И Е 2 — П О Н Я Т И Е Г И П Е Р Т Е Р М И И (Б И О Ф И З И О Л О Г И Я ) А2.1 П О Н Я Т И Е Г И П Е Р Т Е Р М И И В Ф И З И О Т Е Р А П И И Хорошо известно, что тепло — это терапевтический принцип, который показан при многих заболеваниях мышечно-скелетного аппарата с областью применения, которая простирается от спортивной травматологии до дегенеративных заболеваний и старения. Тем не менее, традиционно результаты противоречивы: иногда хорошие, иногда разочаровывающие. Это зависит главным образом от апроксимативного метода, с помощью которого часто применяется тепло. Гипертермия внедряется в этот контекст, преодолевая пределы и недостатки других видов термотерапии именно потому, что стремится произвести более точное и эффективное отложение тепла по сравнению с тем, что было получено ранее с помощью традиционных техник. Более определенно, ф изиотерапевтическая гипертерм ия — это т а к а я термотерапия, которой удается воздействовать на интересую щ ие т к а н и при работе с узким интервалом тем пературы , в котором тепло имеет эф ф ективную терапевтическую силу в целях ф изической реабилитации. Эта характеристика гипертермии является именно тем элементом, который позволяет получить лучшие результаты по сравнению с традиционными методиками, даже если создает проблемы, более сложные для решения как на теоретическом, так и на технологическом уровне, как это можно легко заключить на примере описания Аппарата Sigma (глава 3 настоящего руководства). Температурный интервал, потенциально подходящий для терапии, находится между 38 и 45,5 ° С, но для каждой конкретной точки воздействия и соответствующего заболевания необходимо действовать в интервалах, более узких или же расположенных в более высокой категории температур (преимущественно между 41 и 44 ° С). Если добавить, что свыше 45 ° С значителен риск вызвать вред, превышающий пользу, и что организм пытается понизить температуру до нормальных показателей, увеличивая кровоток в прогретом объеме, можно легко понять, какой тончайший «армрестлинг» устанавливается между аппаратом, осуществляющим гипертермию, и тканями, подвергающимися процедуре, и насколько важ но постоянно контролировать тем пературу во всех то ч ка х , затронуты х повы ш ением тем пера 1у р ы . С другой стороны, именно больший приток крови (гиперемия), который становится выше при повышении температуры, является одним из фундаментальных факторов, которые стимулируют способность организма к «саморепарации», поэтому существенно вводить его в оптимальной мере от случая к случаю. При других типах термотерапии, даже далеких от достижения этих целей, такая проблема часто даже не ставится. Т а к и м образом, с помощ ью гипертерм ии оптим изирую тся фундаментальные биологические р еакц и и , типичные для термотерапии, в частности: • повышение кровотока от расширения сосудов • повышение клеточного метаболизма • обезболивающее действие по повышения болевого порога, вызванное действием тепла • противовоспалительное действие с уменьшением воспалительных инфильтратов, отеков и экссудатов • уменьшение ригидности суставов и волокнистых тканей в целом из-за изменения тканевой окоченелости • снижение мышечного спазма Соответственно, на прикладном уровне гипертермия зам еняет с пользой (большая эффективность в коротком и долгом периоде, меньшее время восстановления) многие из «составных частей», которые обычно назначаются врачом во время реабилитационного 61 --- стр. 62 --- • все терапии, основанные на тепле, за исключением случаев, когда требуется постоянное прогревание всего тела, следовательно, показана «обпщя» терапия, такая, как термальные ванны; • ультразвуки в большей части случаев; • лазер в большей части случаев; • магнитотерапия в большей части случаев, или позволяет значительно снизить их дозу, как типично происходит с противовоспалительными и болеутоляюшими средствами с последующим уменьшением побочных эффектов. А 2.2 Б И О Ф И З И О Л О Г И Ч Е С К И Е А С П Е К Т Ы А2.2.1 О бщ ее воздействие тепла Объем, затрагиваемый физиотерапевтической гипертермией, обычно представляет собой одну скромную часть целого организма, тем не менее, это очень сложная система, в которой тепло вызывает большое количество биофизических пертурбаций. То, что происходит локально, вызывает также на расстоянии в других частях организма с помощью сообщений химического и нервного типа другие реакции, которые, в свою очередь, вызывают изменения в затрагиваемом объеме. Кроме того, не только повышение темперагуры (например, II переход от 37 до 42 ° С) отвечает прямым образом за вызванные эффекты, но и длительность повышения температуры, скорость, с которой температура начинает подниматься, время, прошедшее между двумя последующими повышениями температуры, размеры прогреваемой зоны, отношение между уровнем прогревания обрабатываемой зоны и зон, расположенных рядом. Все происходящие явления взаимосвязаны между собой, поэтому их трудно изучать и описывать отдельно точным образом. Чтобы максимально упростить проблему, представим, что осуществляется только повышение температуры в затрагиваемом объеме и поддержание ее в течение определенного времени. Это решительно ущербная гипотеза, 1ю она принимает в расчет элементы, значение которых является основным в физиотерапевтической гипертермии. С чисто термической точки зрения, можно выделить три следующие фазы гипертермического сеанса: 1 — период, во время которого температура поднимается до достижения желаемой величины; 2 — период, во время которого температура поддерживается на установленном уровне; 3 — период (после окончания самого сеанса), во время которого температура естественным образом снижается до физиологического уровня. Производимые эффекты стремятся следовать этм трем фазам, но они развиваются постепенным образом и с некоторой задержкой, следуя особым ритмам. Поэтому следующее описание будет размытым в отношении графиков, потому что, как уже сказано, явления взаимозависимы и трудно разделить причины эффектов, если только в общих чертах. По мере того, как температура поднимается в размере более выраженном, насколько сильнее прогревание, наблюдается увеличение кровотока (рис. А 2 .1 ) из-за расширения артерий и капилляров, первичной целью которого является охлаждение зоны, потому что у поступающей крови температура (37-^37,5 ° С) ниже, чем у находящейся в ткани, подверженной процедуре (пример 40 ° С). процесса, такие как: 62 --- стр. 63 --- Рис. А2.1 — Увеличение перфузии в функции температуры ткани Изменение кровотока обусловлено как прямым эффектом, вызванным повышением температуры, так и отраженными механизмами. Они вовлекают термодатчики, которые под воздействием тепла порождают аксонные рефлексы и более сложные реакции центрального типа, являющиеся частью гипоталамического контроля температуры. Параллельно, на недалеком расстоянии, т.к. с ростом температуры изменяется скорость всех клеточных реакций, меняется метаболизм, который при умеренном прогревании ограничивается повышением, но если достигаются высокие температуры, он нарушается таким образом, что меняются результирующие продукты (достаточно подумать, что скорости различных реакций растут в разной мере), вплоть до проявления трансформаций и/или необратимых денатураций белков, энзимов, катализаторов, которые наносят биологический вред. Явление возрастает с увеличением времени облучения до возможного клеточного некроза. Из этих отклонений (вещества, оставшиеся в большом количестве или по качеству отличающиеся от нормы) происходят сообщения химического типа, которые способствуют вазодилатации. В комплекс вовлекаются большая перфузия и больший локальный дренаж. Вследствие этого такж е повышается активность лимфатической системы, которая специализируется на удалении «отходов» таких размеров и биофизических характеристик, что они не могут быть удалены прямо повторным всасыванием в кровеносные капилляры, как протеины и другой корпускулярный материал, который могу находиться в межклеточной жидкости и в жидкостях потенциальных пространств по патологическим или травматическим причинам. Увеличение локорегионального кровотока осуществляется за счет активации большей процентной части микроциркуляции (большее количество одновременно открытых 63 --- стр. 64 --- капилляров на единицу объема), которое стремится слегка снизить давление на входе и скорость внутри каждого активного капилляра; общий результат этих эффектов - это повышение притока и количества крови в обрабатываемом объеме (ги пер ем ия). Все это переводится в увеличение обменов газов, метаболитов, ионов между устьем сосуда, периваскулярными пространствами и инерстицием, с большим удалением продуктов клеточного катаболизма, некротических продуктов распада, результатов лизиса вырожденных клеток. Последующий эффект снижения скорости крови в капиллярах - это содействие маргинации и диапедеза через стенки сосудов гранолуцитов и макрофагов, задействованных в процессах воспаления и тканевого восстановления. Данные клетки будут стремиться таким образом переместиться в большем количестве через ткани, очаг повреждения. Однако если избыточная температура будет поддерживаться в течение слишком долгого периода времени, может произойти необратимая остановка локальной циркуляции. Явление начнется с отмеченной маргинации нейтрофильных гранолуцитов и разбухания эритроцитов, явления, которые сверх определенного предела могут вызвать закупорку сосудов. Нежная эндотелиальная ткань капилляров, которая кажется одной из наиболее чувствительных к теплу, не выдерживает двойной нагрузки,механической и термической, серьезно повреждается, кровообращение прерывается. Ясно, что это событие не должно проявляться, и еще раз выделяется важ ность по сто янно ю ко н тр о л я за тем пературой обрабатываемого объема. Действие тепла также модулирует активацию иммунного каскада, несмотря на контрастные эффекты, поскольку некоторые факторы выделяются, некоторые подавляются. Повышение температуры ведет к увеличению доли свободного кислорода благодаря большей легкости отсоединения кислорода от гемоглобина. Такая большая доза свободного кислорода важна для возможности удовлетворения увеличивающихся метаболических потребностей клеток, в которых опять по причине повышения температуры проявляется увеличение числа и скорости химических и биохимических реакций, которые могут проходить только при большом наличии кислорода и метаболитов. Как уже отмечено, повышение температуры определяет смерть наиболее поврежденных клеток (кл ето чн ая смерть). На самом деле, клетки, поврежденные или страдающие по причине болезнетворных или травматических повреждений, имеют пониженную сопротивляемость к дальнейшим стимулам, вызывающим стресс, и значительное повышение температуры может быть достаточной причи 1юй для некроза. Таким образом сам клеточный некроз определяет выделение хемотаксических веществ, факторов роста, которые являются мощность стимулом для восстановления и/или защиты. Во время периода, когда гипертермический уровень постоянен (несмотря на попытки организма снизить температуру) и стремится к достижению режимной ситуации для всех происходящих явлений, многие из которых могут вызывать эффекты, количественно более отмеченные с увеличением времени воздействия тепла. 64 --- стр. 65 --- Процентное отношение температуры Длительность процедуры (м ин.) Рис. А 2.2 — Увеличение перфузии в функции длительности процедуры С другой стороны, как уже было отмечено ранее, «окно» терапевтической температуры (т.е. промежуток, в котором существует терапевтическая производительность) в своей верхней части (свыше 41 ° С ), которая наиболее интересна с точки зрения эффективности, начинают появляться нежелательные побочные эффекты после относительно короткого периода времени. Учитывая эти элементы и требования физической терапии, в настоящее время имеется тенденция устанавливать фиксированную длительность сеанса гипертермии около 20 минут и изменять температуру тканей с учетом расположения и заболевания. В конце сеанса по завершении прогревающего действия внутренняя температура постепенно возращается к нормальной величине изначально из-за эффекта циркуляции. Интересно заметить, что небольшое остаточное повышение температуры (примерно 0,5 ° С ) имеет тенденцию сохраняться в течение нескольких часов, возможно по причине повышенного метаболизма, который стремиться к самоподдержанию. Возможно, что и это явление может способствовать тканевому восстановлению, и спорно, есть ли какая-либо польза в попытке увеличения его длительности, покрывая временно обрабатывамую зону термоизолятором. Также период времени, который должен пройти между одним сеансом и следующим, зависит в какой-то мере от режима процедуры и, следовательно, от реакций, обусловленных организмом. На самом деле, после гипертермического прогревания в намного более сильной мере, чем это было, клетки, достаточно здоровые для сопротивления клеточной смерти (т.е. большая часть), именно в силу метаболических изменений, которым они шли навстречу (например, производство «белков теплового шока»), получают большую сопротивляемость к термическому удару и поддерживают ее в течение значительного периода времени: от одного до пяти дней. Вследствие наблюдается также меньшая реакционная способность, как, например, увеличение перфузии, менее отмеченное по сравнению с повышением температуры. При максимальном упрощении, это так называемое явление «терм отолерантности». Лю бопы тно, что как свидетельство сложности явления гипертермии, из этого упрощенного анализа может показаться, что по некоторым аспектам более частые сеансы должны быть более энергичными по сравнению с менее частыми для 65 --- стр. 66 --- получения сопоставимых результатов. В сегодняшней закрепленной практике с параметрами процедуры, указанными в главе “Руководящий принцип”, оптимальная частота процедур должна быть по большей части ежедневной. Необходимо учесть, что до сих пор предлагалась и м п л и ц и тн ая гипотеза возможности прогревания любой части ткани почти независимо от ее глубины и без влияния на слои, которые располагаются между затрагиваемым объемом и прогревающим источником. Только аппар аты ги пер тер м и, решающие проблемы, которые в течение десятилетий казались непреодолимыми, позволяю т достигать условий, достаточно близких к предполагаемы м ранее, особенно в случаях, когда нужно доставить тепло на глубину. А 2.2.2 Воздействие тепла на м ы ш ечно -скел етн ы й аппар ат Наряду с наиболее тонкими клеточными и тканевыми эффектами, которые мы описывали ранее, тепло вызывает эффеты, проявляюпщеся и на макроскопическом уровне. Повышение температуры определяет увеличение растяжимости коллагена, становятся возможными, даже если в небольшой мере, деформаци пластического, скорее чем эластичного, типа, т.е. можно достичь при подходящих условиях непрерывных деформаций (растяжение, смещение) структур, которые отличаются высокой стабильностью при физиологической температуре, например, сухожилия, связки, сумки (рис. А2.3). Подобный эффект очевиден, если принять во внимание молекулярную структуру коллагеновой ткани, в которой волокна коллагена и эластина различным образом связаны между собой. Па самом деле, между этими белками существуют сложные химические связи, которые ослабевают под воздействием повышенной температуры, вследствие чего волокна более свободно смещаются относительно друг друга, не подвергая состоящие из них структуры (сухожилия, связки, суставные сумки) излишнему напряжению во время принудительного растяжения. Увеличение длины . (% ) i - . Вес (г) Рис. А2.3 — Остаточное удлинение связки, измеренное после воздействия указанных температур 45 и 25 ° С Очевидна важность этого явления для восстановления размеров структуры ткани, в противном случае почти нерастяжимой, в частности, при лечении суставной ригидности, где терапевтический эффект заключается в восстановлении диапазона движений с большей суставной плавностью и снижением болевых симптомов. 66 --- стр. 67 --- Чтобы эти эффекты реализовались полностью, необходимо, чтобы распределение тепла постоянно сочеталось с механическим растягиванием обрабатываемой ткани. Поэтому очень важно наличие тесной связи между гипертермией и кинезитерапией; последняя должна быть нацелена на постоянное длительное растягивание, когда необходимо получить значительное и длительное восстановление размеров ткани, о которой идет речь, в то время как мобилизация фазовым чередующимся растягиванием будет применяться (часто это второе по важности) для улучшения плавности движения в уже достигнутом диапазоне движения. В мышечной ткани, содержащей большое количество сосудов и густую сеть капилляров, при нагревании значительно увеличивается количество крови, обеспечивающей метаболические эффекты, описанные выше. Усиление притока крови приводит к повышению способности мышцы сокращаться, что вызвано увеличением активности фермента АТФ-азы. АТФ -аза разрушает фосфатные связи, что ведет к высвобождению энергии. Кроме того, благодаря увеличению кровотока, нормализуется уровень pH, от изменений которого зависит активность многих ферментов, в том числе АТФ-азы. С увеличением кровотока, повышается приток ионов, и натрия в особенности, достигается нормализация электролитного баланса, что устраняет первые проявления дисбаланса электролитов, то есть мышечные спазмы. Помимо прочего, в мышце содержится хрупкая и сложная система соединительной опоры, базовая молекула которой представлена коллагеном, следовательно приток тепла обеспечит большую легкость смещения миофибрилл относительно друг друга, повышенную растяжимость и упругость мышцы в целом. По этому поводу достаточно напомнить, что стретчинг (растягивание) проходит легче после предварительного прогревания мышцы. Миорелаксирующий эффект является общим для разных техник термотерапии, но в случае гипертермии он проявляется более очевидным образом из-за повышенных температур на больших глубинах, достигнуты х во время процедуры. Уменьшение мышечного спазма зависит от рефлекторного механизма, в который включены сложные рецепторные структуры, такие как аппарат Гольджи, нервно-мышечное веретено и гамма-волокна, вторичные афферентные волокна. Аппарат Гольджи и нервно-мышечные веретена взаимодополняют друг друга в процессе регуляции мышечного тонуса и изменения степени напряжения сухожилий. Одной из основных функций аппарата Гольджи является уменьшение степени сокращения мышцы; когда аппарат Гольджи подвергается прогреванию, частота импульсов с него повышается, что влечет за собой замедления сокращений мышцы. Нервно-мышечные веретена, в свою очередь, с их основной частотой импульсации, отвечают за мышечный тонус; если они прогреваются, частота импульсов снижается, за этим следует расслабление мышц. Когда нейросенсорные структуры отвечающие за контроль над функцией сокращения прогреваются, происходит расслабление мышц и замедление сокращений. Уменьшение воспалительных инфильтратов, дренаж и рассасывание экссудатов и отеков вызвано, как уже описано выше, увеличением проходимости капилляров, что способствует обменным процессам в сочетании с механическим дренажем, который поддерживается повышением кровотока. • кровоток • растяжимость коллагена • готовность мышц к сокращению • суставная ригидность • мышечный спазм • воспалительные инфильтраты, отек, экссудаты • боль Рис. А2.4 - «Макроскопическое» воздействие тепла на мышечно-скелетный аппарата 67