Капилляроскоп компьютерный неинвазивного исследования микроциркуляции для оценки параметров капилляров, кровотока и агрегатов форменных элементов крови КК4-01-"ЦАВ" по ТУ 9442-002-44471597-2005 — инструкция и характеристики
Открытые закупки, где изделие проходит ТЗ
Сейчас открытых закупок, где изделие полностью проходит ТЗ, нет; список обновляется каждый день.
Построчная сверка ТЗ с характеристиками этого изделия и все закупки под ваши товары — в кабинете, 7 дней бесплатно.
Попробовать бесплатно
Текст инструкции: технические характеристики
--- стр. 1 --- ОКП 944280 ЗАКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО ЦЕНТР «АНАЛИЗ ВЕЩЕСТВ» Класс; 2а «Утверждаю» Генеральный директор Закрытого Акционерного Общества ЦентрВеществ» «Согласовано» Медицинский соисполнитель Главный врач городской поликлиники №139 г. Москвы, д. м.н. ИНСТРУКЦИЯ (медицинская технология) П О Применению «капилляроскопа компьютерного неинвазивного исследования микроциркуляции для оценки параметров капилляров, кровотока и агрегатов форменных элементов крови КК4-01-«ЦАВ» Заместитель Генерального директора ЗАО Центр «АНАЛИЗ Веществ по НТП В.В. Баранов « 2 0 0 9 г . ГОСТ 2.601-95 --- стр. 2 --- Содержание Раздел Лист Введение 3 1. Назначение 4 2.0сновные технические характеристики 7 З.Противопоказания к применению 10 4.0писание медицинской технологии 1 1 4.1. Роль и значение капилляров в организме 1 1 4.2. Диагностическая значимость параметров микроциркуляции: причины изменения параметров, следствия изменения параметров 31 5. Порядок проведения исследований 39 5.1. Подготовка пациента, прибора 39 5.2.Просмотр, выбор объектов, запись объектов исследований 42 5.3. Обработка результатов исследований, оформление протокола, заключение о результатах исследований, формирование архива видеофрагментов для протокола 43 6.Использование капилляроскопа, капилляроскопии 44 6.1.Правила чтения протокола, толкование результатов исследований 44 6.2. Использование компьютерной капилляроскопии в кардиологии 47 6.3. Исследования микроциркуляции у больных сахарным диабетом 49 /.Хранение капилляроскопа 50 --- стр. 3 --- исследований. Выполнение технологии не требует специального помещения. Время обследования одного пациента - не более 15-20 минут. --- стр. 4 --- Инструкция по применению капилляроскопа компьютерного в клинической практике (медицинской технологии) предназначена для изучения методов выполнения капилляроскопии. Капилляроскопия предназначена для визуализации и параметризации микроциркуляции, функциональных и органических нарушений микроциркуляции при патологии органов и систем человеческого организма, оценки эффективности терапии. Не существует ни одной болезни, ни одного функционального расстройства, при котором состояние капилляров не играло бы первостепенную роль. Нарушения состояния капилляров настолько распространены, что их считают одним из основных элементов органических нарушений у больного, какова бы ни была болезнь (А.С. Залманов, Ростов на Дону, 2005). Показания к применению капилляроскопии в клинической практике. 1)Сердечно-сосудистые заболевания: а) ишемическая болезнь сердца; б) сердечная недостаточность; в) врожденные и приобретенные пороки сердца; г) нарушения ритма сердца; д) артериальная гипертензия различной этиологии; е) атеросклероз, гиперхолестеринемия; ж) метаболический синдром. 2) Вегето-сосудистая дистония. 3) Эндокринология: а) сахарный диабет I и II типов; б) патология щитовидной железы; в) патология надпочечников. 4) Ревматология: а) ревматоидный полиартрит: б) узелковый полиартериит; в) геморрагический васкулит; г) гигантоклеточный артериит; д) облитерирующий тромбангиит; е) артериит Такаясу; ж) антифосфолипидный синдром и др. 5) Гематология: 1.Назначение 5 --- стр. 5 --- ф а) анемия и эритроцитоз; б) тромбоцитопения и тромбоцитоз; в) лейкоз: г) различные формы коагулопатий. 6) Онкология. 7) Неврология; а) нарушения мозгового кровообращения и постинсультные состояния; б) рассеянный склероз; в) остеохондроз отделов позвоночника. 8) Травматология: а) повреждение периферических нервов; б) комплексный регионарный болевой синдром. 9) Пульмонология: а) хронические обструктивные заболевания легких; б) туберкулез; в) новообразования бронхолегочной системы. 10) Ангиология: а) трофоангионеврозы; б) венозная недостаточность конечностей; в) лимфатические отеки различной этиологии. 11) Урология: а) гломерулонефрит; б) пиелонефрит; в) диабетическая нефропатия; г) почечная недостаточность. 12) Спортивная медицина. 13) Космическая медицина. 14) Физиотерапия и курортология. 15) Профессиональные заболевания. Диагностическая значимость результатов исследований системы микроциркуляции инициирует развитие капилляроскопии, компьютерных капилляроскопов, технические возможности которых согласуются с масштабом задач, решаемых капилляроскопическими методами. Дальнейшее развитие диагностики без капилляроскопии невозможно. --- стр. 6 --- 2.0сновные технические характеристики Характеристики, параметры и их производные, определяемые с помощью компьютерного капилляроскопа представлены в таблицах 1,2. Таблица 1. Технические характеристики Характеристика Значение Примечание 1.Увеличение 200х, 350х, 450х, 800х 2.Размер матрицы прибора с зарядовой связью 795x596 (8.6x8.3 мкм) 3.Площадь объекта исследований 10.000мкм2 400х 4.Глубина расположения объектов исследования До 1 мм 400х 5.Освещенность До 160 кЛк бТабариты 1,5*1,0*1.5 м 7.Масса 30 кг 8.Время непрерывной работы До 24 час. 9. Потребляемая мощность 450 Вт. Состав прибора: датчик; блок питания, управления и контроля; компьютер; принтер; стол для монтажа; программа «КАПИЛЛЯРОСКОП». --- стр. 7 --- Таблица 2.Характеристики, параметры микроциркуляции Название параметра Тип определения качественное количественное Значение (норма) 1.Плотность капиллярной сети, количество капиллярных петель в поле зрения* 5% 2-4 капилляра в поле зрения, 450х 2.Расстояние между капиллярами 90-120MKM 3.Расстояние между артериальным и венозным отделами капилляров 12мкм 4.Извитость капилляров 5.Состояние эндотелиального барьера б.Размер периваскулярной зоны 90м км 7.Размер периваскулярного отека в.Диаметры капилляра по отделам (артериальному, переходному, венозному)** _________________ 10, 14, 12мкм 9.Отношение диаметров артериального к венозному отделу капилляра 0.9 Ю.Линейная скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальному, переходному, венозному)___________________ 500-б00мкм/с 11.Объемная скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальному, венозному)_______ 12.Ускорение линейной скорости капиллярного кровотока по отделам (артериальному, венозному) 40.000мкмЗ/с 15000м км/с2 13.Остановку капиллярного кровотока (стаз)_________________________ 14. Количество агрегатов эритроцитов форменных элементов крови_______ 15.Количество светлых форменных элементов крови._______________ Производные 16.Перфузионный баланс -10.000мкмкЗ/с Плотность капиллярной сети, длина видимой части капилляров, расстояние между капиллярами, морфологические особенности капиллярного русла - распределение капилляров и их строение (форма, размеры и степень извитости артериального, переходного и венозного отдела капилляра), визуализировать различные гемморрагические осложнения (диапедез эритроцитов, кровоизлияния, полное разрушение отдельных капилляров). Автоматический расчет параметров единичного капилляра: размер артериального, переходного и венозного отделов; среднюю скорость капиллярного кровотока: перфузионный баланс; количество светлых включений в секунду 8 --- стр. 8 --- (тромбоциты, лейкоциты, плазменные промежутки); количество агрегатов/сладжей в секунду; линейную, объемную скорости и ускорение капиллярного кровотока в артериальном и венозном отделах капилляра. Функция увеличения изображения в режиме стоп-кадр позволяет произвести более точное измерение размеров светлого включения и проследить характер его поведения в капилляре. Параметры вводятся в архив, оформляются в протоколе. В протокол также вводятся данные центральной гемодинамики (АД, пульс) на стороне исследования, температура в помещении и местная температура (тыльная поверхность ногтевой фаланги), атмосферное давление. Ф Ф --- стр. 9 --- 3.Противопоказания к применению Противопоказаний к использованию медицинской технологии нет! tip 10 --- стр. 10 --- 4.0писание медицинской технологии Ф Технология основана на оценке состояния капиллярной сети, капилляров, капиллярного кровотока, интерстиция. 4.1. Роль и значение капилляров в организме Капилляр “ тонкая трубка цилиндрической формы диаметром от 2 до 30 мкм. Капилляры состоят из эндотелиальных клеток - клеток, составляющих внутренний слой любого кровеносного сосуда - и образуют барьер между кровью и внеклеточной жидкостью. Капиллярные клетки способны к фагоцитозу - задерживать и переваривать стареющие эритроциты, холестериновые комплексы, различные инородные тельца, клетки микроорганизмов. Капилляры изменчивы. Они способны размножаться или уменьшаться в числе там, где это необходимо организму. Кровеносные капилляры могут изменять свой диаметр в 2-3 раза. Капилляры не имеют в стенках гладкомышечных клеток, поэтому неспособны к активному сокращению. Длина одиночного капилляра составляет в среднем от 0,5 до 1 мм. Капилляр имеет артериальный отдел, являющийся продолжением ветвящейся артериолы, расширенный переходный и венозный отделы. У молодых здоровых людей диаметр артериального отдела капилляра составляет 11±3 мкм. переходного 14±3 мкм, венозного отдела 12±3 мкм (рисунок 1). ■ 4 Й Г - о т д ё л к ф 10,ё + 3^ М км (6,2 - 19, и ' )г ^ кап Рисунок 1. Внешний вид, отделы капилляра. 1 1 --- стр. 11 --- Толщина стенки капилляра 0.5-1-3 мкм. Через капиллярную стенку диффундируют молекулы хлорида натрия, гемоглобина; белки, жирорастворимые молекулы - через эндотелиальные клетки путем формирования внутриклеточных пузырьков (вакуолей): молекулы кислорода, углекислого газа - через любые участки капиллярной стенки. Глубина расположения капилляров в коже - 50-100-1000 мкм. В большинстве областей кожи петли капилляров располагаются под углом 90 ° относительно поверхности кожи. Капилляры ногтевого ложа (ногтевого валика, эпонихия) расположены параллельно поверхности кожи и могут быть хорошо визуализированы на всем протяжении. Такое свойство выделило капилляры ногтевого ложа (эпонихия) в ряд объектов, которые используют для исследования капилляров и микроциркуляции. При капилляроскопии ногтевого ложа наблюдают капиллярные петли в количестве 20 - 65 на 1 мм^. Морфология капилляров представлена на рисунке 2. Конфигурации капилляров Распределение капилляров (а) (Ь) (с) (d ) (к) (f) а п п (Q) (h) (О О ( т ) (I) 1000 мкм nnnnnnnn (п) /7 /7 5 \П /? а П <о) Ср) п П п п п (q ) Прочие особенности (г) (S) Рисунок 2. Морфология капилляров 1 2 --- стр. 12 --- т Капиллярные петли в виде шпилек (а)-(с), извилистые петли (d), кустообразный вид (е), клубочные (f), уширения петель в начальной, верхней и начальной и конечной частях (g)-(i), уширения микроскопических вен (к)-(1) и гигантская петля (т). Распределение капилляров: нормальное (п), разупорядоченное (о), локальное разрежение (р), разрежение по бокам от увеличенной петли (q). Прочие особенности; диапедез (г), кровоизлияния в виде «ожерелий» (s). Капиллярная сеть состоит приблизительно из 10,000,000,000 капилляров и вмещает примерно одну шестую общего объема циркулирующей крови. Общая длина капилляров в мышцах нормального человека достигает 100 000 км, площадь обменной поверхности - более 6000 квадратных метров. Функция сердца, артерий и вен - перенос крови к капиллярам, жизнь же тканей зависит от циркуляции крови в капиллярах. Роль капилляров: нести в своих артериальных отделах каждой клетке питательные вещества (кислород, аминокислоты, глюкозу, электролиты, витамины), и удалять из организма венозными отделами метаболиты - продукты клеточного обмена. Современные методы диагностики: рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковые исследования позволяют идентифицировать сформировавшиеся структурные изменения в органах. Однако, заболевания в большинстве случаев развиваются «вкрадчиво». Формированию органических изменений предшествует период нарушений регионарной микроциркуляции с нарушением обменных процессов. Стоит органу недостаточно снабжаться кровью или вовсе лишиться последней (замедление тока крови или застой), и его противодействие инфекции резко ослабевает. Заболевания капилляров - капилляропатия лежит в основе каждого болезненного процесса: • заболеваний сердца и суставов при ревматизме; • сердца, головного мозга, сосудов конечностей при атеросклерозе; • нижних конечностей, почек и глаз при сахарном диабете; • легких при туберкулезе и т.д. Болезни капилляров: капилляропатия составляют самую важную главу в патологии: значительные капилляроскопические изменения во всех местах патологических ощущений, констатировали нарушение капиллярной циркуляции в различных тканях. 13 --- стр. 13 --- Капилляроскопические изменения наблюдали у пациентов страдающих упадком сил при кажущемся благополучии, в котором убеждали результаты исследований отдельных органов, крови. Не существует ни одной болезни с морфологическими изменениями, не существует ни одного функционального расстройства, при котором состояние капилляров не играло бы первостепенную роль. Без физиопатологии капилляров невозможно понять патологии болезненных явлений. В частности, предрасположенность к атеросклерозу, артериальной гипертензии, сахарному диабету передаются по наследству, патологические признаки - нарушения микроциркуляции выявляются с помощью капилляроскопии у детей, молодых и здоровых людей, не подозревающих о беде. Однако, зная особенности патологии на уровне капилляропатии, динамику развития заболевания, возможно профилактическими мерами предотвратить осложнения и следующую за ними инвалидизацию. Закон равновесия между объемом артериальной крови и объемом венозной крови представляет основу всей гемодинамики и транскапиллярного обмена. Между фильтрацией и всасыванием на уровне капилляров происходит бесконечное движение жидкостей туда и назад на ограниченном пространстве: жидкости постоянно стремятся к равновесию. При нарушении равновесия капиллярной сети, реагирующей на небольшие нарушения обмена веществ с большой скоростью и чувствительностью, возможно, сделать заключения о причинах и следствиях нарушения для всего организма на начальных стадиях, когда восстановление состояния, возможно провести простыми и дешевыми способами. В качестве объекта исследований выбраны капилляры, капиллярная сеть эпонихия пальцев рук. Для описания капиллярной сети, микроциркуляции, транскапиллярного обмена используют следующие характеристики и параметры: •плотность капиллярной сети; •расстояние между капиллярами: •расстояние между артериальным и венозным отделами капилляров; •извитость капилляров; •состояние эндотелиального барьера; •размер периваскулярной зоны (отека); •диаметры капилляра по отделам (артериальный, переходный, венозный); 14 --- стр. 14 --- •отношение диаметров артериального к венозному отделам капилляра; •линейную скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальный, переходный, венозный), •объемную скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальный, венозный): •ускорение линейной скорости капиллярного кровотока по отделам (артериальный, венозный); •остановку капиллярного кровотока (стаз); •количество агрегатов эритроцитов форменных элементов крови.. 1. Плотность капиллярной сети, %/мкм^ , характеризует количество капилляров, приходящихся на единицу площади, исследуемого участка. В состоянии физиологического покоя функционируют не более 20-25% имеющихся капилляров. Этого достаточно для поддержания нормальной жизнедеятельности органа. В активном состоянии капилляры открываются до такой степени, что некоторые из них способны получать в семьсот раз больше крови, чем в состоянии покоя; имеются капилляры, которые остаются пустыми в нормальном состоянии и служат резервным депо безопасности: это - отдыхающие капилляры Крога. Увеличение количества функционирующих капилляров в состоянии физиологического покоя свидетельствует о наличии патологии, когда для поддержания нормальной жизнедеятельности органа необходимо большее количество функционирующих капилляров (врожденные пороки сердца, например синий). Уменьшение количества функционирующих капилляров свидетельствует о наличии патологии (врожденные пороки сердца, бледный). Градации. Норма - 5.5-10%/мкм^ Рисунок 3. Плотность капиллярной сети здорового человека 15 --- стр. 15 --- Ниже нормы - меньше 5.5 %/мкм^ Следствия: склонность к артериальной гипертензии, нарушение притока крови (заболевания магистральных сосудов, сердца). т Рисунок 4. Плотность капиллярной сети пациентов страдающих артериальной гипертензией. Выше нормы - больше 10 %/мкм Следствия: недостаточное питание тканей (гипоксия), обусловленное нарушением транскапиллярного обмена, нарушение оттока крови (венозная патология), заболевания сердца. Рисунок 5. Плотность капиллярной сети пациента страдающего сердечной недостаточностью. Количество функционирующих капилляров возможно косвенно оценить методом лазерной доплеровской флоуметрии, радиоизотопной сцинтиграфии. Стоимость лазерной доплеровской флоуметрии сопоставима со стоимостью капилляроскопических исследований. Радиозотопная сцинтиграфия в 5 -10 раз дороже, продолжительность исследования - более часа, при проведении исследования создается вредная лучевая нагрузка на организм пациента, исследование возможно только в специализированных лечебных учреждениях. 16 --- стр. 17 --- Рисунок. 8. Расстояние между капиллярами, характеризующее состояние капилляров пациента страдающего врожденным пороком сердца (синий). Невозможно определение другими методами. 3. Расстояния между артериальным и венозным отделами капилляров, мкм, ^ характеризует состояние капилляра в покое, патологических состояниях, при проведении функциональных проб. Градации: Норма - 12-20МКМ. Рисунок. 9. Расстояние между артериальным и венозным отделами капилляра, характеризующее состояние капилляров здорового человека. Ниже нормы - меньше 12 мкм. Следствия: сосудистая недостаточность, гипоксия тканей, отек. Рисунок, 10. Расстояние между артериальным и венозным отделами капилляра, характеризующее состояние капилляров пациента страдающего венозной недостаточностью. 18 --- стр. 18 --- ф Выше нормы - больше 20 мкм. Следствия: атеросклероз магистральных сосудов. Рисунок. 11. Расстояние между отделами капилляра, характеризующее состояние капилляров, пациента страдающего недостаточностью аортального клапана. Невозможно определение другими методами. 4. Извитость капилляров (рост местных сопротивлений капиллярному кровотоку). качественная характеристика, позволяющая оценить степень извитости капилляров, оценить эффективность капиллярной сети и каждого отдельного капилляра, уровень деградации капиллярной сети. Градации: Норма - капилляры в виде шпилек. Рисунок 12. Состояние капилляра здорового человека. Небольшая - капилляры в виде извилистых петель. Следствия: атеросклероз магистральных сосудов. 19 --- стр. 19 --- Рисунок. 13. Состояние капилляров, пациента страдающего ишемической болезнью сердца Средняя - клубочные капилляры. Следствия: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, системные ^ васкулиты. Рисунок. 14. Состояние капилляров, пациента страдающего стенокардией Высокая - кустообразные капилляры. Следствия: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца. Рисунок. 15. Состояние капилляров, пациентов страдающих сахарным диабетом. Невозможно определение другими методами. 5.Эндотелиальный барьер (барьерная функция капилляров), качественная характеристика, позволяющая оценить состояние эндотелия. 20 --- стр. 20 --- ф Капиллярный эндотелий выполняет функции диффузии, регуляции всасываемости, фильтрации и выделения различных веществ. В патологических состояниях проницаемость капиллярной мембраны увеличивается, и тогда протеиновые молекулы плазмы крови просачиваются через эндотелий и клетки погибают от метаболической перегрузки. Патологические изменения капиллярных мембран вызывают развитие болезней: кровеносных сосудов (флебиты, артерииты, лимфангииты. слоновость), сердца (инфаркт миокарда, перикардиты, вальвулиты, эндокардиты), нервной системы (миелопатии, энцефалиты, эпилепсии, отек мозга), легких (все легочные болезни, включая легочный туберкулез), почек (нефриты, пиелонефриты, липоидный невроз, гидропиелоневроз); пищеварительной системы (болезни печени и желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), кожи (крапивница, экзема, пемфигус), глаз (катаракта, глаукома и др.). При всех этих болезнях нужно в первую очередь восстановить проницаемость мембран капилляров. Повышенная проницаемость капиллярного эндотелия ведет к отеку. Градации: Норма - четкое изображение, яркие капилляры, контрастные границы. Рисунок 16. Капилляры, характеризующиеся барьерной функцией соответствующей «норме». Нарушена барьерная функция (повышена проницаемость капиллярного эндотелия). Следствия: нарушение транскапиллярного обмена, отеки. Рисунок 17. Капилляры пациента после приема серотонина. 21 --- стр. 21 --- ф Возможно определение другими методами, в частности методом анализа крови; инвазивен; стоимость в 10-15 раз выше стоимости капилляроскопических исследований. 6. Периваскулярная зона (периваскулярный отек), мкм, характеризует размер зоны, которую питает и насыщает кислородом, из которой выводит продукты метаболизма единичный капилляр. Размер периваскулярной зоны (отека) согласуется с состоянием баланса между объемными расходами крови в артериальном и венозном отделах. Сочетания баланса с размером периваскулярного отека позволяют оценить состояние транскапиллярного обмена. Градации: Норма ~ 90-110 мкм. Рисунок 18. Ширина периваскулярной зоны в норме. Ниже нормы - меньше 90 мкм. А Следствия; нарушение транскапиллярного обмена, избыточное количество метаболитов в тканях. Рисунок 19. Периваскулярный отек у пациентов после длительного приема диуретиков. Выше нормы - больше 110 мкм. Следствия; нарушение транскапиллярного обмена. 22 --- стр. 22 --- ф ф Рисунок 20. Периваскулярный отек у пациента, страдающего ишемической болезнью сердца. Невозможно определение другими методами. 7. Диаметры капилляра по отделам (артериальному, переходному, венозному). мкм, отношение диаметров артериального к венозному отделам, характеризует размер капиллярного русла, капиллярную патологию Существуют широкие капилляры (20-30мкм) и узкие (5-6 мкм). При максимальном тонусе капилляры суживаются и не пропускают эритроциты; просачивается только плазма. При резком расслаблении тонуса стенок капилляров в расширенный просвет выбрасывается много крови. Капилляр при своем выходе из артериолы, и в месте соединения с венулой суживается. В артериальном отделе капилляра это сужение может сократить расход крови; в венозном отделе в месте соединения с венулой капилляр суживается и вызывает в капилляре застой и затем расширение венозного отдела. Как общее правило, можно установить, что все физические и химические агенты, которые вызывают расширение капилляров дают также отеки и стаз или и то и другое вместе. В регулировании кровяного давления изменения диаметра капилляров играют важную роль, когда все капилляры расширены, происходит сильное падение артериального давления; симптомы зависят от общего расширения капилляров, пропорционально в них задерживается огромное количество крови, в результате, приток крови к сердцу оказывается недостаточным, и артериальное давление становится очень низким. Когда кровообращение начинает становиться недостаточным, - страдает снабжение тканей кровью, это ведет к еще большему расширению капилляров. При дальнейшем развитии процесса проницаемость капиллярной стенки увеличивается до 23 --- стр. 23 --- такой степени, что наступает потеря плазмы, и это еще больше отягчает недостаточность кровообращения. Проницаемость капилляров нарастает при расширении капилляров !!! В отдыхающей мышце только двадцатая часть капилляров расширена; в работающей все или почти все капилляры расширены. Градации: Норма - 8-12 мкм. Рисунок 21. Капилляр, диаметр которого соответствует «норме» Ниже нормы - меньше 8 мкм. Следствия: артериальная гипертензия, атеросклероз, возрастные изменения. Рисунок 22. Капилляры пациента страдающего артериальной гипертензией. Выше нормы - больше 20 мкм. Следствия; венозная недостаточность, варикозное расширение вен, заболевания сердца, обструктивные заболевания легких, склеродермия. 24 --- стр. 24 --- Рисунок 23. Капилляр пациента, страдающего склеродермией. Невозможно определение другими методами. 8. Линейная скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальному, переходному, венозному), мкм/с, характеризует скорость перемещения форменных элементов крови, плазмы в капиллярном русле. Сравнивать линейные скорости разных пациентов возможно в случаях равенства диаметров капилляров этих пациентов. Дыхание и питание тканей, все газовые и жидкие обмены находятся в зависимости от капиллярной циркуляции. Двигательная функция капилляров играет роль при каждом болезненном процессе; при воспалении, при травматическом, токсическом, инфекционном шоке и при трофических расстройствах. Тромбоз “ изменение скорости кровотока в сосудистой сети. Капиллярная циркуляция имеет первостепенное значение для этиологии, диагноза и лечения грудной жабы, инфаркта миокарда, язв желудка, двенадцатиперстной кишки и пр. Скорость движения должна быть такой, при которой эффективно выполняется обмен веществ: в ткани - вещества для питания тканей; из тканей -продукты метаболизма. 25 --- стр. 25 --- Скорость в венозном отделе меньше чем необходима: увеличивается периваскулярный отек, капилляры в диаметре увеличены. Скорость в артериальном отделе уменьшена: периваскулярный отек уменьшен, диаметр капилляров уменьшен. В протоколе представляются графики изменения линейной скорости капиллярного кровотока в артериальном и венозном отделах, максимальные, минимальные, средние значения скоростей. Скорость капиллярного кровотока связана с гематокритом. При увеличении скорости наблюдают уменьшение гематокрита и наоборот; в примерно половине капилляров гематокрит и скорость изменяются с частотой 6-10 раз в минуту, изменения бывают столь велики, что приводят к остановке кровотока. АО, мкм^/с V ср=659 V макс=850 Vmhh=515 ВО, мкм^/с V ср=434 V макс=580 V мин=350 Рисунок 24. Капилляры, графики линейных скоростей капиллярного кровотока по отделам. Невозможно определение другими методами. 26 --- стр. 26 --- 9. Объемная скорость капиллярного кровотока по отделам (артериальному, венозному). m k m V c, характеризует расход капиллярной крови через сечение капиллярного русла по отделам. Знания объемной скорости капиллярного кровотока позволяют количественно оценить состояние транскапиллярного обмена; выявить тип обмена. В протоколе представляются графики изменения объемной скорости капиллярного кровотока в артериальном и венозном отделах, максимальные, минимальные, средние значения скоростей. Сравнивать объемные скорости разных пациентов возможно. Для характеристики транскапиллярного обмена сопоставляют следующие сочетания разностей объемных скоростей в артериальном (АО) и венозном отделах (ВО); размер периваскулярного отека (ПО). 1 ■ Vao " V b o= 0; n o = 90mkm 2. Vao - V b o= 0: n o > 90MKM 3. Vao ■ V b o= 0; n o < 90 mkm 4. Vao - V b o> 0 ;n o = 90МКМ 5. Vao " V b o> 0 ;n o > 90MKM 6. Vao ■ V b o> 0 ; n o < 90MKM 7. Vao - V b o <0; n o = 90MKM 8. Vao - Vb o <0; n o > 90MKM 9. Vao " V b o< 0: n o < 90mkm 27 --- стр. 27 --- АО, мкм^/с Vo6 ср=51.700 Vo6 макс=68.000 Vo6 мин=40.000 ВО, мкм^/с Vo6 ср=66.800 Vo6 макс=90.000 Vo6 мин=52.500 Рисунок 25. Капилляры, графики объемных скоростей капиллярного кровотока по отделам. Невозможно определение другими методами. 10. Ускорение линейной скорости капиллярного кровотока по отделам (артериальному, венозному), мкм/с^. характеризует изменение скорости расхода капиллярной крови через сечение капиллярного русла по отделам; позволяет оценить силу и энергию (мощность и работу) с которой кровь выбрасывается в капиллярное русло в отделы артериальный и венозный. В протоколе представляются графики изменения ускорения линейной скорости капиллярного кровотока в артериальном и венозном отделах, максимальные, минимальные, средние значения ускорения. 28 --- стр. 29 --- Рисунок 27. Капилляр, остановка капиллярного кровотока. Невозможно определение другими методами. 11. Количество эритроцитарных агрегатов форменных элементов крови. 1/с, характеризует степень агрегации эритроцитов, агрегационную устойчивость капиллярной крови. Позволяет оценить эффективность антиагрегантной терапии. Появление агрегатов требует анализа и обязательного выяснения причин агрегации. Присутствие агрегатов - признак нарушения транскапиллярного обмена с тяжелыми последствиями для пациента. Рисунок 28. Агрегаты эритроцитов форменных элементов крови. Возможно определение другими методами, в частности, непрямое определение на основе методов определения вязкости крови; инвазивен, нанесение травм артериям; стоимость в 10-15 раз выше стоимостью капилляроскопических исследований. 30 --- стр. 30 --- 12. Количество светлых сЬорменных элементов крови. 1/с, характеризует лейкоцитарно-тромбоцитарный состав крови. Иммиграция лейкоцитов - одна из центральных, если не центральная реакция в воспалении - обуславливается, расширением капилляров и замедлением тока крови. Процесс иммиграции не зависит от сосудистой реакции и указывает на появление в тканях хемотаксических веществ. Ф Ф Рисунок 29. Капилляры, лейкоциты в капиллярном русле. Рисунок 30. Капилляры, тромбоциты в капиллярном русле. Позволяет неинвазивно оценить состояние пациентов, страдающих лейкозами. Возможно определение другими методами, в частности методом анализа крови; инвазивен, нанесение травм артериям; стоимость в 10-15 раз выше стоимостью капилляроскопических исследований. Метод капилляроскопии во многих случаях является единственным, позволяющим параметризовать микроциркуляцию, транскапиллярный обмен пациентов. 4.2. Диагностическая значимость параметров микроциркуляции: причины изменения параметров, следствия изменения параметров Представлены капилляры, капиллярная сеть здоровых людей, пациентов страдающих различными заболеваниями. Форма представления результатов 31 --- стр. 31 --- исследований позволяет оценить состояние капилляров, состояние здоровья. Исследования микроциркуляции в детском возрасте, сравнение с капиллярами родителей позволяет, как правило, назвать причины капилляропатии и предложить профилактические меры для снижения или исключения развития капилляропатии. Плотность капиллярной сети Количество открытых капилляров - ключ к патогенезу каждого процесса перерождения. В состоянии покоя функционирует % часть всех капилляров. Когда орган или ткань достаточно снабжены кровью, капилляры в этой области начинают суживаться, трансформироваться в скрытые капилляры. Уменьшение сократимости капилляров, замедление потока крови, уменьшение количества скрытых капилляров, увеличение сопротивления в периферическом кровообращении вызывает эссенциальную гипертонию. Повышение давления вызывается уменьшением плотности капиллярной сети (увеличенной активностью надпочечников - бывает редко). Рисунок 31. Капиллярная сеть здорового человека У пациентов с эссенциальной гипертонией плотность кожных капилляров снижена на двадцать и более процентов по сравнению с здоровыми. Это первичная, рано развивающаяся патология, выявляемая задолго до стойкого повышения артериального давления или люди с гипертонией в семейном анамнезе склонны к развитию гипертонии, если у них отмечается разряжение капилляров. 32 --- стр. 32 --- ф ф Рисунок 32. Капиллярная сеть пациента страдающего артериальной гипертензией. Увеличение числа функционирующих капилляров является основным механизмом стабилизации кислородного обеспечения тканей в условиях его дефицита. Механизм включается при недостатке кислорода и обеспечивает увеличение тканевого кровотока и поверхности функционирующих капилляров. При увеличении числа функционирующих капилляров уменьшается диффузное расстояние для кислорода между соседними капиллярами, сокращается время транспорта кислорода клеткам. Увеличение плотности капиллярной сети наблюдали при заболеваниях сердечно сосудистой системы; врожденный порок сердца, ишемическая болезнь сердца, стенокардия; болезнь Рейно. Рисунок 33. Увеличенная плотность капиллярной сети пациентов страдающих сердечной недостаточностью. Извитость капилляров (повышение местного сопротивления капиллярному кровотоку ) Астеники высокого роста имеют расширенные, извитые капилляры; пациенты страдающие сахарным диабетом имеют деформированные, извитые утонченные капилляры, капилляры с возрастом (не правило) деградируют, становятся извитыми. 33 --- стр. 33 --- ф Рисунок 34. Капилляры астеников высокого роста. Рисунок 35. Капилляры пациента страдающего сахарным диабетом. # Диаметр капиллярного русла по отделам В функционирующем органе всегда имеются открыть 1б и закрытые капилляры. Вокруг закрытых капилляров нет притока кислорода, и метаболиты клеток не уносятся кровью и не окисляются: они остаются в тканях на месте. При отсутствии кислорода метаболиты раздражают стенки капилляров, тонус которых уменьшается, капилляры расширяются, и в них поступает кислород и кровь. Тогда метаболиты, вызвавшие расширение, уносятся и окисляются. Тонус капилляров возвращается в нормальное состояние, и капилляры суживаются. Капилляры меняют свой диаметр в разные периоды дня, месяца, года. В утреннее время они сужены, поэтому общий обмен веществ у человека утром понижен, также понижена и внутренняя температура тела. Вечером капилляры становятся шире, они 34 --- стр. 34 --- ф ф более расслаблены, и это обусловливает повышение общего обмена веществ и температуры тела в вечернее время. В осенне-зимний период обычно можно наблюдать сужения, спазмы капиллярных сосудиков и многочисленные застои крови в них. В этом состоит первая причина болезней, возникающих в эти сезоны, в частности язвенной болезни. У женщин накануне менструации увеличивается количество открытых капилляров. Поэтому в эти дни активизируется обмен веществ и повышается внутренняя температура тела. После рентгенотерапии происходит значительное уменьшение числа кожных капилляров. Этим объясняется недомогание, которое испытывают больные люди после серии сеансов рентгенотерапии. Краснота и бледность человеческой кожи зависит от количества крови, содержащейся в данный момент в капиллярах и венулах, т. е. от состояния их расширения и сокращения. Варикозное расширение вен начинается с увеличения диаметра капиллярного русла венозных отделов капилляров. Рисунок 36. Капилляры пациента страдающего варикозным расширением вен. Диаметр капилляров Артериальный отдел 9(11±3) Переходный отдел 24(14+3) Венозный отдел 30(12±3) В случаях глаукомы; наблюдают значительные изменения капилляров - диаметра, плотности сети, выраженной извитости. 35 --- стр. 35 --- Спазм капилляров пальцев приводит к симптому «мертвого пальца», болезни Рейно; спазм капилляров лабиринта - к болезни Меньера. В случае крапивной лихорадки - капилляры расширяются. Динамические параметры капиллярной сети Температура кожи обуславливается скоростью тока по кровеносным сосудам. При анализе динамических параметров следует обращать внимание на периодичность, ритмичность изменения скоростей и ускорений; нарушение ритма (самостоятельный характеристический признак нарушения тканевого метаболизма). ^ Первое нарушение циркуляции крови в капиллярах проявляется в исчезновении пульсации. В состоянии физиологического покоя какого-либо органа множество его капилляров закрыто и почти не функционирует. Когда орган переходит в состояние активности, то все его закрытые капилляры открываются, причем иногда до такой степени, что некоторые из них получают в 600-700 раз больше крови, чем в состоянии покоя. Линейная скорость капиллярного кровотока ^ Замедление линейной скорости капиллярного кровотока, независимо от диаметра капилляров наблюдают при ишемической болезни сердца, стенокардии. Разные скорости в соседних капиллярах характерны при тахикардии, медикаментозной терапии, направленной на компенсацию тканевой гипоксии. При скорости капиллярного кровотока меньше 200мкм/с происходит агрегация форменных элементов крови. Объемная скорость капиллярного кровотока Разные скорости объемного капиллярного кровотока по отделам наблюдают при нарушении тканевого обмена, который сопровождается сопутствующими признаками: изменением диаметра капилляров, размера периваскулярного отека, плотности капиллярной сети, нарушением барьерной функции капилляров. 36 --- стр. 36 --- Ускорение линейной скорости капиллярного кровотока Изменение ускорения, характеристики силы, с которой кровь выбрасывается в капиллярное русло, наблюдали у пациентов страдающих ишемической болезнью сердца до и после операции, при проведении медикаментозной терапии направленной на улучшение пропульсивной работы сердца. Замедление и остановка капиллярного кровотока (стаз) Развитие стаза зависит от скорости, с которой вещества уходят из капилляров через эндотелиальную стенку. Если эта скорость так велика, что концентрация ^ эритроцитов переходит пороговое значение, то создаются условия для образования ассоциатов эритроцитов, которые закрывают капиллярное русло и препятствуют дальнейшему движению крови. Спазм или застой в капиллярах наших пальцев приводит и к отморожению, и к появлению "мурашек", и к симптому "мертвого пальца", и к болезни Рейно, и к появлению зябкости, онемения, одеревенения пальцев, и к нарушению их движений, непослушанию нашей воле. Резкое сужение капилляров ушного лабиринта - органа равновесия - приводит к симптомам болезни Меньера: головокружениям, тошноте, рвоте, слабости, ^ бледности. Спазм капилляров головного мозга вызывает его ишемию и головокружение. У людей, больных глаукомой, можно видеть различные болезненные изменения кожных капилляров. При крапивнице наблюдается резкое болезненное расширение капилляров кожи. В начале развития геморрагического нефрита имеет место массовое сужение капилляров. При всех суставных болезнях наблюдается застой крови в капиллярной сети. Без такого застоя не существует ни артрита, ни артроза, ни деформации суставов, сухожилий, костей, не существует мышечной атрофии. Застой в капиллярах обнаруживается после мозговых инсультов, при стенокардии, склеродермии, слоновости (лимфостазе), детском церебральном параличе. 37 --- стр. 37 --- ф Мышечная атрофия при болезнях суставов возникает не вследствие их заболевания. Она проистекает от мышечной капилляропатии, то есть от капиллярного застоя и слабого снабжения мышечных клеток кровью и лимфой. При восстановлении кроволимфотока в мышечных тканях исчезает их атрофия. Нейровегетативные симптомы, такие как бледность кожных покровов, онемение, потение конечностей, ощущение в них холода, парестезия (неприятные ощущения в виде покалывания, жжения, ползания мурашек), кожные высыпания и пятна, а также склероз и атрофия мягких тканей являются проявлениями плохой циркуляции крови в пре капиллярных артериолах и в капиллярах. Эту капилляропатию можно видеть в капилляроскоп и устранять при помощи капилляротерапии. 38 --- стр. 41 --- ш г-1 ___ Рисунок 42. Исследование микроциркуляции при увеличении 175х. Рисунок 43. Исследование микроциркуляции при увеличении 400х. Температура столика для кисти и ложа для пальца должна быть не ниже 27 °С. Подготовка прибора Электрические цепи прибора переводятся в положения включено, активизируется окно «ИЗМЕРЕНИЯ...», записываются в базу данные о пациенте, болезни, лечении, давление, пульс, температура пальца; на эпонихий наносят иммерсионное масло, палец фиксируют, с помощью специального приспособления в ложе. 5.2.Просмотр, выбор объектов, запись объектов исследований На эпонихий фокусируется свет от источника освещения. Капилляры ногтевого ложа подводятся в фокус оптической системы для получения четкого изображения на экране монитора. Вначале необходимо провести обзорное исследование при увеличении 175 X, которое даст представление о количестве капилляров на единицу поверхности, степени их извитости и вариабельности, позволит оценить плотность капиллярной сети. Исследования целесообразно проводить при увеличении 400 х. Выбор увеличения 42 --- стр. 42 --- обусловлен индивидуальными особенностями кожи, капилляров пациента. Для измерений следует выбирать зоны с хорошей визуализацией. Настройка и выбор капиллярных петель производится непосредственно по изображению, выведенному на экран монитора. При исследовании оценивается плотность распределения капилляров, их форма (степень извитости), наличие анастомозов, количество агрегатов эритроцитов форменных элементов крови. 5.3. Обработка результатов исследований, оформление протокола, заключение о ^ результатах исследований, формирование архива видеофрагментов для протокола Обработка первичной информации с целью получения данных о капиллярном кровотоке производится с помощью специально разработанного программного обеспечения. Программное обеспечение позволяет выполнить следующие процедуры. 1 . Фиксировать время проведения эксперимента и его продолжительность. 2. Просматривать записанные изображения капиллярного кровотока в произвольном Щ порядке. 3. Усиливать контраст, яркость изображения. 4. Измерять диаметр капилляров, измерять скорости, ускорение капиллярного кровотока, количество агрегатов эритроцитов форменных элементов крови, измерять величину периваскулярной зоны, время стаза. 43 --- стр. 43 --- ф б.Использование капилляроскопа, капилляроскопии 6.1.Правила чтения протокола, толкование результатов исследований По результатам исследований показателей микроциркуляции, выполненных с помощью компьютерной капилляроскопии у здоровых людей в возрастной группе 40-49 лет скорость кровотока в покое у женщин составила 539+0,35; у мужчин 617±0,72, Периваскулярная зона 93,6+9,0 мкм, сладж-феномен в норме отсутствует. В протоколе представляют статические, динамические параметры, фотографии, характеризующие качественное состояние сети, ритмичность системы. Протокол формируется по произволу пользователя, представляется на бумаге, на CD. Форма протокола представлена на рисунке 44. --- Рисунок 44. Протокол капилляроскопических исследований. Протокол следует читать, оценивая достоверность результатов исследований. состояние качественных и количественных характеристик капилляров, капиллярной сети, стремиться понять причины нарушений микроциркуляции - генетические, приобретенные 44 --- стр. 44 --- или нарушения связаны с возрастными изменениями, сделать вывод о том, что делать: проводить терапию капилляропатии; или сосредоточить усилия на излечении органа, системы с выполнением мониторинга состояния микроциркуляции. Плотность капиллярной сети, расстояние между капиллярами, расстояние между отделами - оценки должны совпадать, а именно: все «норма»; все выше «нормы»; все ниже «нормы». В случае несовпадения оценок следует понять причины и при анализе извитости, диаметра, скорости кровотока найти элементы подтверждения или отрицания предлагаемой версии толкования выявленных изменений в параметрах. Диаметры капилляров по отделам, объемная скорость кровотока по отделам, баланс (перфузия), размер периваскулярного отека (зоны), сопоставление, определение типа транскапиллярного обмена, предположения о причинах нарушения обмена; сопоставление и проверка предположений по характеристикам - стаз, агрегаты, скорости кровотока в соседних капиллярах. Сделайте заключение и выводы о состоянии микроциркуляции пациента. Ниже на рисунках представлены фотографии капилляров пациентов разного возраста, страдающих заболеваниями и здоровых людей. На рисунке 45 - капилляры здорового двадцатилетнего молодого человека; на рисунке 48 - капилляры семидесятилетнего пациента, в молодости спортсмена, в настоящем - больного сахарным диабетом, заболеваниями сердца, на 46 рисунке - капилляры двадцатилетнего молодого человека капилляры которого, описываются признаками характеризующие состояние капилляров пожилых пациентов. На рисунке 47 представлены капилляры сем и десяти пятилетнего пациента параметры которых характерны для двадцатилетних. И то, что он «двадцатилетний» подтверждает история пациента: у него пятилетняя дочь, тридцатилетняя жена, интересная работа. 45 --- стр. 45 --- Рисунок 45. Капилляры двадцатилетнего пациента. Рисунок 46. Капилляры двадцатилетнего пациента. Ф Рисунок 47. Капилляры семидесятипятилетнего пациента. 46